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Type1DiaesRegistrationand
ManagementProject
A.Basicinformationofurban
centers:
A1.Registrationcentername:TangduHospital
A2.RegistrationCenterNo.:
A3.Medicalinstitutionregistration:0□secondaryhospital;1□
tertiaryhospital
A4.Patientnumber:Databaseis
automaticallygenerated
A5.Hospitalizationrecord
number:723953
A6.Clinicnumber:0□None;1□PleasefillinA6.1ifyou
haveit;
A6.1Outpatientnumber:doesnotneedtoenterthedatabase
A7.Numberofhospitalizationsin
thishospital:1
A8.Patientsource:0□Others;1□Hospitalregistration.
B、医疗记录资料
一、人口学资料()
B1-B4必填项
B1：
全称：yaoshihan；
B2：1□男；2□女；
B3出生日期：；
B4常驻地址_陕西省潼关县；
B5籍贯（或出生地）：陕西省潼关县；
B6号码：
B7：1□；2□其他跳转B7.1；
B7.1其他民族名称
二、起病时资料
2.1诊断日期
D1诊断日期：；（）
必填项
D2开始胰岛素治疗的日期：；（）
必填项
2.2起病时身体测量指标：
M1身高：cm；
M2体重：12kg；
M3腰围：cm；
M4臀围：cm；
2.3起病时临床症状：
S1起病时是否有临床症状必填项：0□无跳转2.4；1□有跳转S2.1-S11.2
如果有症状，请填写：
症状持续天数
S2.1意识改变0□无；1□有S2.2□□□.□天；*□不确定
（嗜睡、昏睡、、谵妄、烦躁等）
S3.1症状0□无；1□有S3.2.□□□.□天；*□不确定
（发热、咳嗽、腹泻）
S4.1口干0□无；1□有S4.23天；*□不确定
S5.1多饮0□无；1□有S5.23天；*□不确定
B.Medicalrecords
1.Demographicmaterials
B1Name:Ya
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