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内科护理学教研室

消化系统病例讨论

病史

患者男，35岁，间歇性上腹部不适约3年，进餐3小时后更明显，伴饱胀、嗳气、返酸，服解痉剂能缓解，曾解过黑便，当地X线钡餐检查无明显异常发现，平时无服药史，近两个月上腹疼痛次数增加，有时大便稀，半月来反复出现黑粪，伴头晕乏力而就诊，无烟酒嗜好。

体格检查

入院查体：

T37.2℃，P100次/分，R20次/分，BP97/60mmHg

慢性病容，皮肤粘膜略苍白、浅表淋巴结未触及，两肺呼吸音清晰，HR100次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑突偏右轻压痛，肝肋下触及无压痛，脾未及，下肢无浮肿。

辅助检查

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大便隐血试验：（++）

02

Hb85g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L

血常规：

01

问题

据所获得的病史资料，还需进一步询问病人哪些情况或者采取哪些检查？

归纳本病史特点。

初步评估该病人的疾病诊断及其依据？

目前病人主要存在哪些护理诊断？

就病人的护理诊断，护士应采取哪些护理措施。

病人住院期间，护士应如何开展健康教育？

据所获得的病史资料，还需进一步询问病人哪些情况或者采取哪些检查？

解答

进一步询问病人：腹痛的部位，持续时间，性质，次数，缓解方式，大便颜色，量，性质，有无呕血。个人不良生活习惯（家族史、饮食习惯、生活工作环境等）。

进一步检查：胃镜检查、幽门螺杆菌检测、X线钡餐检查

解答

归纳本病史特点。

一般资料、起病特点

入院原因(主诉）

现病史

入院查体（生命征、阳性体征、具备有鉴别意义阴性体征）

辅助检查结果（具备判断意义的结果）

既往史及个人史（对疾病有判断意义的）

添加标题

解答

添加标题

初步评估该病人的疾病诊断及其依据？

添加标题

十二指肠溃疡

上消化道出血

目前病人主要存在哪些护理诊断？

解答

急性疼痛：腹痛

营养失调：低于机体需要量

活动无耐力

潜在并发症：穿孔、休克。

解答

护士应采取哪些护理措施？

病人住院期间，护士应如何开展健康教育？

解答

谢谢！

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