4.医疗器械网络销售备案申请文书.docxVIP

医疗器械网络销售信息表

医疗器械网络

销售类型*

□??自建类?????????????????□??入驻类

联系人*

姓名

身份证件

类型

证件号

电话

传真

电子邮件

主体信息

企业名称*

住所*

社会信用代码*

经营场所或生产场所*

库房地址*

主体业态（可多选）*

□医疗器械生产???????□医疗器械批发

□医疗器械零售???????□医疗器械批零兼营

医疗器械生产（经营）许可证

或备案凭证编号*

互联网药品信息服务资格证书

编号（自建类必填）

经营范围*

法定代表人*

企业负责人*

网站信息

（自建类）

网站名称*

网络客户端应用程序名

网站域名*

网站?IP?地址*

服务器存放地址*

非经营性互联网信息服务备案

编号*

电信业务经营许可证编号

入驻医疗器械

网络交易服务

第三方平台信

息（入驻类）

医疗器械网络交易服务第三方

平台名称*

医疗器械网络交易服务第三方平台备案

凭证编号*

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的

要求从事医疗器械网络销售活动。

法定代表人（负责人）签字：

单位盖章：

年????????????月????????????日

填表说明：

1.本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写；经营场所或生产场所、库房地址、医疗器械生产（经营）许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产（经营）许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。

2.本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写，主体业态仅为“医疗器械生产”的，应填写“仅限本厂生产医疗器械”。

3.本表填报内容应使用?A4?纸双面打印，不得手写。

医疗器械网络销售备案变更表

企业名称*

备案日期*

社会信用代码*

联系人*

姓名

身份证件

类型

证件号

电话

传真

电子邮件

变更事项

原事项

变更后事项

企业名称

住所

法定代表人

企业负责人

经营场所或

生产地址

库房地址

主体业态

□医疗器械生产?????□医疗器械批发

□医疗器械零售?????□医疗器械批零兼营

□医疗器械生产???????□医疗器械批发

□医疗器械零售???????□医疗器械批零兼营

经营范围

医疗器械生产（经

营）许可证或备案

凭证编号

医疗器械网络销售

类型

□??自建类???????????????□??入驻类

□??自建类?????????????????□??入驻类

互联网药品信息服

务资格证书编号

非经营性互联网信

息服务备案编号

电信业务经营

许可证编号

网站名称

网络客户端

应用程序名

网站域名

网站?IP?地址

服务器存放地址

入驻医疗器械网络

交易服务第三方平

台信息

医疗器械网络交易

服务第三方平台名

称

医疗器械网络交易

服务第三方平台备

案凭证编号

医疗器械网络交易

服务第三方平台名

称

医疗器械网络交易

服务第三方平台备

案凭证编号

本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法

规的要求从事医疗器械网络销售活动。

法定代表人（负责人）签字：

单位盖章：

年????????????月????????????日

填表说明：1.本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，不涉及的可缺项。其中，企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写；经营场所或生产场所、库房地址、医疗器械生产（经营）许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产（经营）许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。

2.本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写，主体业态仅为“医疗器械生产”的，应填写“仅限本厂生产医疗器械”。

3.本表填报内容应使用?A4?纸双面打印，不得手写。

申请材料真实性自我保证声明

我公司办理（如：第二类医疗器械经营备案）业务，提交材料如下：

1、...（如：《第二类医疗器械经营备案表》）。

2、...

3、...

4、...

（公司名称）法定代表人保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。

公司名称（盖章）：

法定代表人签名：