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医院院感管理标准流程范文

前言

医院感染管理（以下简称“院感管理”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一，直接关系到医疗服务的品质与信誉。为系统规范我院院感管理工作，明确各部门及人员职责，降低医院感染发生风险，提升整体防控能力，特制定本标准流程。本流程旨在为全院提供一套科学、实用、可操作的院感管理行为指南，适用于医院所有科室与相关人员。

第一章总则

1.1目的

规范医院感染管理行为，有效预防与控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。

1.2依据

依据国家相关法律法规、卫生行业标准及规范，结合本院实际情况制定。

1.3适用范围

本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及在院工作的所有人员（包括医护、医技、行政、后勤、进修实习人员及保洁、安保等外包服务人员），以及进入医院的患者、家属及其他访客。

1.4工作原则

预防为主，防治结合；全员参与，分级负责；科学防控，持续改进。

第二章组织架构与职责

2.1院感管理委员会

由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。主要职责为：审定院感管理规章制度与工作计划，统筹协调全院院感管理工作，定期召开会议，研究解决重大院感问题。

2.2院感管理科（或专职人员）

作为院感管理委员会的常设办事机构，负责日常院感管理工作的组织、实施、监督与指导。具体包括：制度拟定、监测分析、培训考核、技术指导、暴发事件调查处置等。

2.3科室院感管理小组

各科室成立由科主任、护士长及科室兼职院感监控医师、监控护士组成的院感管理小组，负责本科室院感管理制度的落实、日常监测、风险评估、员工培训及感染病例上报等工作。

2.4全院医护人员及其他相关人员

严格执行院感管理各项规章制度与操作流程，主动参与院感知识培训，增强防控意识，发现院感隐患或疑似暴发时及时上报。

第三章核心管理流程与措施

3.1监测与预警

3.1.1常规监测：包括医院感染发病率、科室感染率、重点部位感染率（如手术部位、呼吸道、泌尿道、血管内导管相关感染等）、多重耐药菌感染情况等。

3.1.2目标性监测：针对高风险部门、高风险操作或特定病原体开展针对性监测。

3.1.3监测数据的分析与反馈：院感管理科定期对监测数据进行汇总、分析，形成报告向院感管理委员会及相关科室反馈，提出改进建议。

3.1.4预警机制：对监测中发现的异常趋势或潜在风险，及时发出预警信息，督促相关科室采取干预措施。

3.2感染源管理

3.2.1患者管理：对传染病患者或疑似传染病患者，应按照相关规定进行隔离与报告。对携带或感染多重耐药菌的患者，需采取针对性的隔离措施。

3.2.2医疗废物管理：严格按照类别分类收集、规范包装、标识清晰、及时转运、无害化处理，防止流失与泄漏。

3.2.3环境与物体表面管理：定期进行清洁与消毒，保持诊疗环境整洁。高频接触物体表面应增加清洁消毒频次。

3.3传播途径控制

3.3.1手卫生管理：严格执行手卫生规范，落实“两前三后”等手卫生指征。为医务人员提供便捷的手卫生设施（流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂等），加强手卫生依从性监测与改进。

3.3.2消毒灭菌管理：

*医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌应严格遵循操作规程，确保达到相应的灭菌或消毒水平。

*选择合适的消毒灭菌方法，定期对灭菌设备进行监测与维护，确保其有效性。

*严格执行无菌技术操作规程。

3.3.3隔离技术应用：根据疾病传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离措施，包括设置隔离病房、佩戴合适的个人防护用品（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）。

3.3.4抗菌药物合理使用：严格执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物使用强度、使用率等指标的监测与干预，减少耐药菌产生。

3.3.5重点部门管理：手术室、ICU、新生儿病房、检验科、消毒供应中心、内镜中心、口腔科等重点部门，应根据其特点制定更为严格的院感防控措施，并加强监督检查。

3.3.6重点环节管理：包括手术操作、侵入性诊疗操作（如中心静脉置管、气管插管、导尿等）、医疗废物处理、污水排放等环节的规范化管理。

3.3.7职业暴露防护：为医务人员提供合格的个人防护用品，开展职业暴露预防知识培训，建立职业暴露应急预案与报告处置流程。

3.4易感人群保护

关注老年患者、婴幼儿、免疫功能低下患者等易感人群，加强基础护理，提高机体抵抗力，减少不必要的侵入性操作。

第四章监测、预警与暴发处置

4.1医院感染病例报告

临床科室发现医院感染病例或疑似病例时，应按规定时限向院感管理科报告。院感管理科接到报告后应及时进行调查核实。

4.2医院感染暴发的识别与报告

当短时间内同一科室