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极重度精神发育迟滞护理查房记录

一、疾病介绍

极重度精神发育迟滞是精神发育迟滞中最严重的一型，患者智力水平极低，智商通常低于20。其主要表现为显著的智力障碍，患者在语言、运动、社交等多个方面的发育都严重滞后，无法进行简单的生活自理，多数患者伴有明显的躯体畸形和神经系统功能障碍，如癫痫、脑瘫等。这类患者需要长期的、全面的护理和照顾，以维持其基本的生命体征和生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，15岁。患者出生时为早产儿，出生体重1.8kg，出生后曾因“新生儿窒息”在新生儿重症监护室治疗15天。患儿6个月时仍不能抬头，1岁时不会独坐，2岁时无法站立和行走，且始终不会说话，仅能通过哭闹、尖叫表达需求。

4岁时，家长带其到医院检查，经智力测验（韦氏儿童智力量表），智商为15，诊断为“极重度精神发育迟滞”。此后，患者多次因“癫痫发作”入院治疗，平均每年发作3-4次，每次发作表现为意识丧失、四肢抽搐、口吐白沫，持续约3-5分钟。

本次因“癫痫发作后精神差1天”入院。入院前1天，患者在家中突然出现癫痫发作，症状同前，发作后患者精神萎靡，进食量明显减少，为进一步治疗收入院。

三、护理评估

生理评估：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。身高140cm，体重30kg，营养状况较差，存在营养不良。患者无法自主进食，需经鼻饲管进食，目前鼻饲液为营养粉，每日总量1000ml，分5次给予。皮肤完整性尚可，无压疮，但四肢肌张力增高，关节活动受限，双上肢呈屈曲状，双下肢呈伸直状，被动活动时阻力较大。患者大小便失禁，需使用纸尿裤，肛周皮肤轻度发红。

心理社会评估：患者无语言表达能力，无法与他人进行有效沟通，情绪不稳定，易出现哭闹、烦躁等表现，尤其在受到外界刺激时更为明显。对周围环境无明显反应，不会与他人进行眼神交流和互动。家属对患者的病情较为了解，长期照顾患者，存在一定的心理压力和疲惫感，但护理依从性较好，积极配合医护人员的工作。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量，与患者无法自主进食、消化吸收功能差有关。

有皮肤完整性受损的风险：与患者大小便失禁、长期卧床、四肢活动受限有关。

有受伤的风险：与患者癫痫发作、肢体活动障碍有关。

自理能力缺陷：与患者智力水平极低、运动功能发育严重滞后有关。

家属应对无效：与患者病情严重、护理难度大、家属长期照顾产生心理压力有关。

五、护理措施

营养支持护理：严格按照医嘱给予鼻饲营养，每次鼻饲前检查鼻饲管位置，确保在位通畅。鼻饲时速度不宜过快，每次鼻饲量不超过200ml，鼻饲后观察患者有无腹胀、呕吐等不适。定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，根据检查结果调整营养方案。

皮肤护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换污染的纸尿裤，用温水清洁肛周皮肤，涂抹护臀膏，预防肛周皮肤破损。定期检查患者皮肤情况，特别是骨隆突处，发现异常及时处理。

安全护理：保持病室环境安静、整洁，避免强光、噪音等刺激。床档始终处于升起状态，防止患者坠床。患者癫痫发作时，立即将其平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口腔分泌物，防止窒息和舌咬伤。同时，记录发作时间、持续时间、发作症状等，及时通知医生。

功能锻炼护理：每日协助患者进行肢体被动活动，如肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等的屈伸、旋转等动作，每个关节活动5-10次，以防止关节僵硬和肌肉萎缩。根据患者的情况，逐渐增加活动强度和范围。

心理护理及家属支持：多与患者进行非语言交流，如抚摸、微笑等，给予患者安全感和安慰。与家属进行沟通，了解其心理状态，给予心理支持和指导，讲解患者的护理知识和技巧，鼓励家属参与患者的护理过程，减轻其心理压力。

六、总结与医嘱

总结：患者张某为极重度精神发育迟滞，伴有癫痫病史，本次因癫痫发作后精神差入院。目前存在营养失调、皮肤完整性受损风险、受伤风险、自理能力缺陷及家属应对无效等护理问题。经过上述护理措施的实施，患者目前生命体征平稳，精神状态较入院时有所好转，未发生皮肤破损和意外伤害，家属对护理工作较为满意。

医嘱：

继续给予鼻饲营养支持，根据患者情况调整鼻饲液的种类和量。

遵医嘱按时给予抗癫痫药物，密切观察药物疗效和不良反应。

继续加强皮肤护理和安全护理，预防并发症的发生。

坚持进行肢体功能锻炼，促进患者肢体功能恢复。

定期复查血常规、肝肾功能、电解质等指标，评估患者的营养状况和药物对机体的影响。

出院后，家属需继续按照护理要求照顾患者，定期到医院复诊，如有不适及时就诊。