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医保稽查规范流程及操作指南

医保基金是人民群众的“救命钱”，其安全与完整直接关系到广大参保人员的切身利益和医疗保障制度的可持续发展。医保稽查作为维护基金安全的关键环节，其规范化、专业化运作至关重要。本文旨在结合实践经验，梳理医保稽查的规范流程与操作要点，为相关从业人员提供一份相对系统和实用的操作指引，以期提升稽查工作的质量与效率。

一、稽查准备阶段：运筹帷幄，有的放矢

稽查工作的成效，很大程度上取决于准备阶段的充分与否。这一阶段的核心任务是明确稽查目标、收集基础信息、制定稽查方案，为后续工作奠定坚实基础。

（一）明确稽查任务与目标

接到稽查任务后，首先要清晰理解本次稽查的目的、范围、对象及重点关注领域。是针对日常巡查发现的疑点？还是专项治理行动的要求？或是对举报线索的核查？明确这些，才能确保稽查工作不偏离方向，聚焦核心问题。

（二）信息收集与分析研判

信息收集是稽查准备的核心环节，力求全面、准确、及时。可通过医保信息系统调取被稽查单位（或个人）的参保信息、结算数据、诊疗记录、药品耗材采购使用等数据；查阅既往稽查档案、信访举报材料、媒体报道等；必要时，还可向卫生健康、市场监管等相关部门了解情况。

对收集到的信息进行初步分析研判，是发现疑点、确定稽查重点的关键。例如，关注就诊频次异常、费用畸高、用药与诊断不符、检查项目过度等数据异常点；分析其医疗服务行为的合规性、收费的合理性；结合行业特点和常见违规模式，预判可能存在的问题类型。

（三）制定稽查方案与组建团队

根据研判结果，制定详细的稽查工作方案。方案应包括稽查的具体内容、方法步骤、时间安排、人员分工、预期成果以及风险应对等。对于重大或复杂案件，应成立专项稽查小组，明确组长及成员职责，确保稽查力量配置合理。

（四）准备稽查文书与工具

提前准备好各类稽查所需文书，如稽查通知书（根据情况决定是否提前送达）、现场检查笔录、询问笔录、证据复制（提取）单、送达回证等。同时，确保稽查人员的执法证件、录音录像设备、电脑、打印机等工具准备齐全并能正常使用。

二、稽查实施阶段：严谨细致，求实取证

实施阶段是稽查工作的核心，直接关系到稽查结果的客观性与公正性。此阶段要求稽查人员严格遵循法定程序，运用专业方法，全面、客观地收集和固定证据。

（一）进场与沟通

稽查人员抵达被稽查单位后，应首先出示执法证件，表明身份和稽查意图，送达稽查通知书（如事前未送达），并向被稽查单位负责人或相关人员说明稽查的依据、范围、内容和纪律要求，争取其配合。必要时，可召开简短的进场沟通会。

（二）检查与取证

这是稽查实施阶段的关键步骤，需围绕稽查方案确定的重点展开，采用查阅资料、现场核查、询问相关人员等多种方式进行。

1.资料查阅：重点查阅与医保基金使用相关的各类资料，如病历（包括电子病历）、处方、费用清单、药品及耗材的采购验收记录、入库出库台账、财务账目、收费标准、医护人员资质证明、医保政策执行情况的内部管理制度等。查阅过程中，对发现的疑点和违规线索要详细记录，并对相关证据材料进行复制、拍照或录像，注明来源、日期，并由被稽查单位确认盖章或相关人员签字。

2.现场核查：深入诊疗科室、药房、检查科室、收费处等现场，核实其实际提供的医疗服务与记录是否相符，药品耗材的库存与使用记录是否一致，是否存在虚构医疗服务、串换药品耗材、超标准收费等行为。例如，核对就诊患者身份与病历信息是否一致，检查大型医疗设备的使用记录与收费情况是否匹配。

3.人员询问：根据稽查需要，可对被稽查单位的负责人、医保管理人员、财务人员、医护人员等相关人员进行询问。询问应个别进行，制作询问笔录。笔录需如实反映被询问人的陈述，交被询问人核对无误后签字捺印，并由询问人签名。

在检查取证过程中，务必注意证据的客观性、关联性和合法性。所有证据都应围绕认定的违规事实展开，形成完整的证据链。对发现的重大违规线索，应及时请示汇报，必要时可扩大稽查范围或延长稽查时间。

（三）过程记录与沟通

稽查过程中，应做好详细的现场检查笔录，记录检查的时间、地点、内容、发现的问题、获取的证据等。对稽查中发现的疑点或初步认定的违规行为，可与被稽查单位相关人员进行初步沟通核实，听取其解释和说明。

三、稽查处理阶段：依法依规，公正裁量

稽查实施阶段结束后，进入处理阶段。此阶段的主要任务是对稽查获取的证据材料进行梳理、分析、认定，依据相关法律法规和政策规定，提出处理意见，并将结果告知被稽查单位。

（一）案件审理与事实认定

稽查人员对收集到的所有证据材料进行汇总、整理和复核，去伪存真，对案件事实进行客观、准确的认定。明确违规行为的主体、时间、地点、具体行为、涉及金额、造成的后果等关键要素。对于疑难复杂问题，可组织内部讨论或咨询相关领域专家。

（二）形成稽查初步意见与陈述申辩

在事实认定清楚、证