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大学新生保留入学资格申请表
基本信息
姓名：[学生姓名]
性别：[具体性别]
民族：[所属民族]
出生年月：[具体出生年月]
身份证号：[完整身份证号码]
考生号：[高考考生号]
录取专业：[被录专业名称]
录取批次：[如本科一批等]
联系电话：[常用电话号码]
电子邮箱：[有效的邮箱地址]
申请原因说明
我是今年被贵校[专业名称]专业录取的新生。在高考结束后的这段时间，我身体出现了较为严重的问题。在[具体医院名称]进行了全面检查后，被诊断患有[具体疾病名称]。医生表示这种疾病需要较长时间的治疗和康复，目前我的身体状况无法适应大学的学习和生活节奏。
为了能积极配合治疗，争取早日康复，以更好的状态投入到大学的学习中，我希望能保留入学资格一年。在此期间，我会严格按照医生的嘱咐进行治疗，定期复查，努力恢复健康。
医院证明材料
我附上了[具体医院名称]出具的诊断证明书、病历报告以及医生的治疗建议等相关材料。诊断证明书详细说明了我的病情诊断结果为[具体疾病名称]，病历报告记录了我的症状表现、各项检查数据等详细信息。医生建议我在接下来的[具体时长]内进行系统治疗，包括[具体治疗方式，如住院治疗、定期服药、康复训练等]，并且需要充足的休息和调养。这些材料充分证明了我目前的身体状况确实不适合立即入学。
保留入学资格期限
我申请保留入学资格自[起始日期，一般为正常入学时间]至[结束日期，即一年后对应时间]。在保留入学资格期间，我会保持与学校的联系，及时向学校汇报我的身体恢复情况。
承诺与保证
我在此郑重承诺，在保留入学资格期间，我会遵守国家法律法规和学校的相关规定，不从事任何违法违纪的活动。待保留入学资格期满，我会在学校规定的时间内，持相关证明材料申请恢复入学资格。若经学校复查合格，我将按时办理入学手续，完成学业。
家长意见
我已将申请保留入学资格一事告知我的家长，他们完全理解并支持我的决定。家长意见如下：我们作为[学生姓名]的家长，深知孩子目前的身体状况，同意孩子申请保留入学资格一年。我们会督促孩子积极治疗，争取早日康复。在保留入学资格期间，我们会配合学校做好相关工作，确保孩子遵守各项规定。
家长签名：[父亲姓名][母亲姓名]
日期：[具体日期]
院系意见
经院系研究，考虑到该生的实际病情和身体状况，同意该生保留入学资格一年的申请。建议该生在保留入学资格期间积极治疗，定期向学校反馈身体恢复情况。
院系负责人签名：[负责人姓名]
院系盖章
日期：[具体日期]
学校审批意见
经学校相关部门审核，同意该生保留入学资格一年，自[起始日期]至[结束日期]。请该生严格按照承诺执行，保留入学资格期满后按时申请恢复入学资格。
学校审批人签名：[审批人姓名]
学校盖章
日期：[具体日期]
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