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甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南

前言原因近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺乏共识和规范。

目的规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率。

甲状腺结节17问题条款23个推荐条款

推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良、恶性鉴别（推荐级别A）如何鉴别甲状腺结节的性质？除了病史、体检、实验室检查之外更为重要的是超声和FNAB

超声推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查（推荐级别A）。推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别C）。

FNAB凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节

FNAB直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。

甲状腺良性结节的治疗

多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（radioiodine，RAI）治疗，或者其他治疗手段。

推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗（推荐级别B）。推荐1-15：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗（推荐级别A）。推荐1-16：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发（推荐级别E）

推荐1-17：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI、PLA和RFA（推荐级别E）。推荐1-18：131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I

手术治疗的适应症和术式

手术适应症①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素

因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。

良性甲状腺结节的手术原则在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。

全/近全甲状腺切除的适应症结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。

对于有手术适应症的甲状腺良性结节，本人认为存在两个主要问题：(一侧病变除外）一是甲状腺功能减退，终身服药二是部分切除后结节复发

最理想的手术是：既不甲减又不复发最失败的手术是：既甲减又复发

分化型甲状腺癌

超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞主要包括甲状腺乳头状癌PTC和甲状腺滤泡状癌FTC，少数为嗜酸性细胞肿瘤。低分化型甲状腺癌也属于DTC范畴。

DTC的治疗方法主要包括：手术治疗术后131I治疗TSH抑制治疗其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关。

手术治疗甲状腺的切除范围颈部淋巴结的处理

DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术甲状腺腺叶+峡部切除术。保留病变侧后部甲状腺组织（＞1g）的次全切除术不适用于治疗甲状腺癌（ATA)

DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，低分化型甲状腺癌；。

⑤已有远处转移，需行术后131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。

全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径1～4cm，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。

甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节