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刑事自诉案件反诉状
反诉人:(本诉被告人)(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)
被反诉人:(本诉自诉人)(姓名、性别、出生年月日等基本情况)
(反诉的具体请求内容)
事实与理由:
(被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素,阐明被反诉人罪行的性质及法律依据)
证据和证据来源,证人姓名和住址
(主要证据及来源,主要证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明,此处只需点明名称、证人地址)
此致
人民法院
反诉人:
代书人:
年月日
(附:本诉状副本份)
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