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体检医院名称

体检项目：特定人群体检

一、个人基本信息

姓名：

性别：

出生日期：

身份证号码：

联系电话：

邮政编码：

家庭住址：

二、医疗史

1.既往病史：

-高血压

-心脏病

-糖尿病

-癌症

-其他

2.过敏病史：

-药物过敏

-食物过敏

-其他过敏性疾病

3.医疗药物使用情况：

-药物名称

-用药时间

-用药目的

4.手术史：

-手术名称

-手术日期

-手术原因

三、生活方式

1.饮食习惯：

-高盐饮食

-多油脂食物

-高糖食物

-高胆固醇食物

-其他特殊饮食习惯

2.运动情况：

-运动种类

-运动频率

-运动时间

3.吸烟与饮酒：

-吸烟情况

-吸烟年限

-饮酒情况

-饮酒频率

四、家族史

1.父亲健康状况：

-疾病名称

-年龄

-是否存活

2.母亲健康状况：

-疾病名称

-年龄

-是否存活

3.兄弟姐妹健康状况：

-疾病名称

-年龄

-是否存活

五、体格检查

1.测量身高：（单位：厘米）

2.测量体重：（单位：千克）

3.血压测量：

-收缩压：

-舒张压：

-脉压差：

-心率：

六、实验室检查

1.血常规：

-白细胞计数：

-红细胞计数：

-血红蛋白：

-血小板计数：

-其他指标：

2.尿常规：

-尿蛋白：

-尿糖：

-尿酸碱度：

-尿比重：

-其他指标：

3.肝功能检查：

-ALT（谷丙转氨酶）：

-AST（谷草转氨酶）：

-总胆红素：

-白蛋白：

-其他指标：

4.肾功能检查：

-尿素氮：

-肌酐：

-尿酸：

-血尿素：

-其他指标：

七、影像学检查

1.胸部X光片：

-图片结果描述：

2.腹部B超：

-图片结果描述：

3.心电图：

-图片结果描述：

八、其他检查

1.眼科检查：

-视力检查结果：

-眼底检查结果：

-其他指标：

2.口腔检查：

-牙齿状况：

-牙龈状况：

-其他指标：

3.皮肤检查：

-皮肤状况：

-痣或疣的情况：

-其他指标：

以上是根据任务名称提供的体检项目所编制的体检表格内容。请您仔细填写每一项内容，以便医院能够准确评估您的健康状况。