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小针刀治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科别：__________住院号/门诊号：__________临床诊断：__________

一、小针刀治疗的基本信息

小针刀疗法是基于中医经络理论与现代解剖学、生物力学相结合的闭合性微创手术疗法，通过特制的针刀器械（尖端为刃状、直径约0.4-1.2mm的针形工具）对病变组织进行精准松解，以解除局部粘连、瘢痕、挛缩，恢复组织力学平衡，达到缓解疼痛、改善功能的治疗目的。其核心作用机制包括：1.机械松解：切断或分离粘连的肌肉、韧带、筋膜；2.减压效应：降低局部高压状态，改善血液循环；3.神经调节：通过刺激穴位或神经末梢，调节神经传导功能；4.促进修复：激发局部组织的自我修复反应。

二、本次小针刀治疗的适应症与选择依据

根据您的临床症状（__________）、体征（__________）及辅助检查结果（如影像学显示__________、实验室检查提示__________），经科室讨论，认为您符合小针刀治疗的适应症：

1.慢性软组织损伤性疾病：如__________（具体部位，如肱骨外上髁炎/跟痛症/冈上肌肌腱炎等），表现为局部疼痛、压痛、活动受限，保守治疗（如药物、理疗）效果不佳；

2.骨与关节退行性疾病：如__________（具体部位，如膝骨关节炎/腰椎小关节紊乱等），存在关节周围软组织粘连、关节活动度下降；

3.脊柱相关疾病：如__________（具体部位，如第三腰椎横突综合征/颈椎棘间韧带损伤等），因肌肉痉挛、韧带钙化导致神经卡压或力学失衡；

4.其他：__________（如瘢痕挛缩性疼痛、肌筋膜疼痛综合征等）。

选择小针刀治疗的主要依据为：病变部位明确（__________）、局部存在可触及的硬结/条索（__________）、影像学提示__________（如局部钙化/粘连），且该疗法相较于其他治疗（如药物、封闭、手术）具有创伤小、起效快、费用低的优势。

三、小针刀治疗的禁忌症（需特别注意）

尽管您符合适应症，但以下情况可能增加风险或导致治疗禁忌。请您如实告知医生以下信息，若存在任一情况，医生将重新评估治疗方案：

1.绝对禁忌症：

-严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L、凝血酶原时间＞18秒）或正在使用抗凝/抗血小板药物（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷）且未停药（需停药5-7天并复查凝血功能正常）；

-治疗部位皮肤或深部组织存在感染（如脓肿、蜂窝织炎）、开放性伤口或严重皮肤病（如湿疹、银屑病活动期）；

-重要神经、血管或内脏毗邻部位存在无法规避的解剖风险（如颈部椎动脉走行区、胸背部肺尖投影区）且缺乏超声/CT引导条件；

-严重精神疾病或意识障碍，无法配合治疗；

-全身情况极差（如严重心肺功能不全、恶性肿瘤晚期），无法耐受局部刺激。

2.相对禁忌症（需医生综合评估后决定）：

-糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖＞10mmol/L）；

-高血压未控制（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）；

-孕妇腰腹部、腰骶部治疗（可能刺激子宫）；

-治疗部位曾行多次手术或放疗，局部解剖结构紊乱；

-晕针史或严重恐针心理。

四、小针刀治疗的具体操作流程

本次治疗拟由__________（职称：__________，执业证书编号：__________）医生主刀，操作流程如下：

1.术前准备：

-再次核对患者信息及适应症，确认无禁忌症；

-标记治疗部位（根据触诊定位压痛点、硬结/条索位置，必要时结合超声引导标记）；

-患者取舒适体位（如俯卧位/侧卧位/坐位），充分暴露治疗区域；

-术者严格手消毒（七步洗手法+戴无菌手套），治疗区域皮肤常规消毒（碘伏三遍，范围以标记点为中心直径15cm），铺无菌洞巾；

-局部麻醉（根据患者耐受度选择：①1%利多卡因0.5-1ml皮内及皮下浸润麻醉；②表面麻醉膏外敷；③部分患者可耐受无麻醉操作）。

2.术中操作：

-持针刀手法：右手拇、示指捏住针柄，中指抵住针体，保持针刀与皮肤垂直（特殊部位需调整角度，如跟骨骨刺治疗时针刀与足底成60°角）；

-进针层次：缓慢刺入皮肤→皮下组织→到达病变组织（患者可感酸胀/胀痛，术者手感阻力增大）；

-松解操作：根据病变性质选择不同手法：

-粘连松解：沿肌纤维/韧带走行方向纵向切割2-3刀；

-瘢痕切除：