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中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识汇报人：公众号医路文献学习

背景01LTBI的诊断和预防性治疗02活动性结核诊断和治疗03活动性结核患者管理04目录

背景PART01

一、CKD患者结核易感性1、免疫力低下：肾小球滤过率(GFR)降低增加了感染性疾病的风险，这是因为CKD和GFR下降导致代谢废物潴留和某些有用物质的不足，从而引发免疫细胞功能缺陷，使患者免疫力降低，这包括粒细胞减少、单核细胞/巨噬细胞吞噬功能下降、抗原呈递细胞的功能缺陷、B细胞数目减少和产生抗体的能力下降、T细胞凋亡增强(导致先天及记忆CD4、CD8T细胞耗竭)。CKD非透析和透析患者、移植受者免疫力下降是结核病的易患因素，LTBI转变为活动性结核的风险也明显高于普通人。

一、CKD患者结核易感性2、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂使用：针对CKD的病因(例如某些自身免疫性疾病或原发性肾小球疾病)，常需要使用大剂量肾上腺皮质激素及免疫抑制剂。这类药物的免疫抑制作用使得患者感染结核的风险大大增加。移植受者所接受的抗排异治疗也使其结核病风险比普通人增加3～24倍。3、25-羟维生素D3缺乏：CKD3～5期普遍存在25-羟维生素D3缺乏，这导致单核细胞功能损害，其合成对结核杆菌有破坏力的抗菌肽的能力大大降低。4、透析不充分：透析不充分的患者可能存在肺水肿、蛋白质能量消耗(PEW)、贫血等，这些都是结核病的易感因素。

二、流行病学1、正常人群结核流行病学：2011年11月我国国务院办公厅《关于印发全国结核病防治规划(2011～2015年)的通知[国办发(2011)53号]》介绍：我国是全球22个结核病高负担国家之一。据世界卫生组织(WHO)评估，我国每年新发结核病患者约130万例，占全球发病总数的14%，居全球第二位(仅次于印度)；其中痰涂片阳性结核病发病率约为660例/100万人口，具有明确的传染性。近年来，我国每年报告肺结核发病人数近100万(与WHO评估结果接近)，始终位居全国乙类传染病的前列。

二、流行病学我国结核病的流行病学现状特点为：耐多药肺结核所占比例逐渐增加，每年新发患者人数约12万，未来可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势；结核分枝杆菌/艾滋病病毒双重感染患者人数持续增加；中西部地区、农村地区结核病发病率较高。在这样的大背景下，加强CKD各期，尤其是透析患者的结核感染的防控十分必要。

二、流行病学2、CKD人群结核流行病学：英国国家卫生与保健研究所(NICE)报告CKD、透析患者感染结核的相对危险(RR)是常人的10～25倍，肾移植受体因为免疫抑制剂的使用结核病患病风险是常人的37倍。

当前我国尚无完整的CKD和透析患者结核病流行病学数据。根据各地区的一些小样本的报道，我国CKD患者感染结核的风险比常人增加约4～30倍。

三、CKD合并结核的特殊性1、诊断特殊性：免疫力低下导致CKD患者容易罹患结核病，且活动性结核的临床表现可能不典型，这导致诊断延误，特别是肺外结核和表现不典型的肺结核。所以，应对CKD患者定期筛查以早期诊断结核病，应提高CKD患者结核病的诊断准确性。但针对CKD患者当前还缺乏公认的经济有效的筛查策略和诊断标准。

三、CKD合并结核的特殊性2治疗特殊性：科学使用抗结核药物是人类控制结核病的主要手段。针对CKD患者的抗结核药物使用有很多特殊性：部分抗结核药从肾脏排泄，有关CKD时肾脏排泄抗结核药物能力的变化、血液透析/腹膜透析对抗结核药物的清除能力等的循证医学研究匮乏，使得适用于CKD患者抗结核药物的最佳剂量有不同意见；CKD和GFR下降导致药物副作用增加，需要慎重考量预防性抗结核治疗的获益与风险；药物蓄积的副作用、药物性肝损伤导致患者依从性下降、中断治疗、采用间断治疗的方案等，从而导致耐多药结核病的风险增加；中国是乙型肝炎病毒(HBV)慢性感染者最多的国家，许多CKD患者合并HBV感染，治疗过程中需要密切监测其肝炎病毒复制情况和肝功能情况，以使抗结核治疗能够顺利进行。

LTBI的诊断和预防性治疗PART02

一、LTBI诊断1、LTBI定义：人体感染结核分枝杆菌而未发病，无传染性。2、LTBI诊断：结核病高发地区、痰涂片阳性患者接触者有额外的LTBI的高风险。LTBI诊断依据往往不是直接的，胸部放射线显示既往有结核感染、结核分枝杆菌素实验阳性常常被作为证据。

一、LTBI诊断应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测的γ干扰素释放实验(IGRA)阳性与之前接种过卡介苗的相关性弱于结核分枝杆菌素试验(TST)阳性，其对LTBI诊断价值高于TST。2013年2项荟萃分析结果认为IGRA阳性比TST阳性在