免疫治疗时代胃癌根治手术的策略.pdfVIP

免疫治疗时代胃癌根治手术的策略

【摘要】免疫治疗已经成为胃癌晚期一线标准治疗。局部进展期胃癌新辅助免疫

治疗正在开展临床研究。初步结果显示，与新辅助化疗比较，新辅助免疫治疗（联

合化疗或联合化疗及靶向治疗或联合化疗和放疗或双免疫治疗）后患者术后病理

完全缓解率获得显著提高。胃周围区域淋巴结对免疫治疗的疗效起到至关重要的

作用，对于临床判断临床部分缓解（cPR）或临床完全缓解（cCR）的病例，缩小

胃切除范围和淋巴结清扫范围，以免切除过多的正常淋巴结，对后续可能实施免

疫治疗的疗效至关重要。免疫治疗时代，基于临床实践，应该对以手术为主时代

D2淋巴结清扫范围进行重新评估。使患者在保障手术质量的前提下，避免过度

治疗，减少相关手术创伤，提高围手术期安全，改善患者的生活质量。

【关键词】胃肿瘤；免疫治疗；淋巴结清扫

随着Checkmat649为代表的免疫治疗在胃癌晚期一线取得高级别循证证据，

免疫治疗在局部进展期胃癌围手术期及Ⅳ期胃癌转化治疗中的探索已广泛开展

［1］。虽然目前仍未有围手术期免疫治疗的高级别证据，但是近期结果显示，

新辅助免疫治疗手术后病理完全缓解（pathologicalcompleteresponse，pCR）

率较新辅助化疗大幅提高，既往标准胃癌根治术推荐的D2淋巴结清扫范围受到

质疑。本文就局部进展期胃癌围手术期免疫治疗的进展以及术前接受免疫治疗病

例胃癌根治手术策略进行探讨。

一、局部进展期胃癌围手术期的免疫治疗

2023年，欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，

ESMO）发布了KEYNOTE585的临床研究结果［2］：全组1007例患者，其中亚洲

病例占38%；分为主队列和FLOT队列，主队列化疗+免疫治疗（化免组）与单纯

化疗组患者pCR率分别为12.9%和2.0%（P0.00001），化免组与单纯化疗组患

者中位无事件生存期（event-freesurvival，EFS）分别是44.4个月和25.3

个月（P0.0198）。该结果令业界感到意外。由于试验设计复杂、过多的中期分

析消耗了α值，使中位EFS的P值差0.002而未获得统计学差异。2025年初发

表在JCO杂志的DRAGONⅣ研究公布了近期结果［3］：试验组采取SOX（奥沙利

铂+替吉奥）联合卡瑞丽珠单抗+广谱抗血管生成靶向药物阿帕替尼，对比SOX

用于局部进展期胃癌的新辅助治疗，靶向治疗+免疫治疗+化疗（靶免化组）患者

手术后pCR率达到18.3%，较对照组（5.0%）提高了13.3%。针对HER-2阴性的

局部进展期胃癌，采取靶免化模式进行新辅助治疗取得初步结果。2023年ESMO

同时发布的MATTERHORE研究近期结果显示，化免组患者较单纯化疗组的pCR率

显著提高（19%比7%，P0.0001）［4］。MATTERNORE研究选择全人群患者入组，

亚组分析显示，CPS评分≥1和≥5的患者可以获得更高的pCR率，与其他人群

比较，亚洲人群可以获得更高的pCR率［4］。本中心一项信迪利单抗联合SOX

对比SOX新辅助治疗局部进展期胃癌的多中心、前瞻性随机对照Ⅱ期研究（PER

SIST）入组结束，初步结果显示，免疫治疗+化疗（免化）组病例术后pCR率达

到27.8%［5］。2024年，美国癌症研究协会（AmericanAssociationforCan

cerResearch，AACR）年会壁报报告了国内一项Ⅱ期多中心前瞻随机对照研究，

结果显示，靶免化组手术pCR率显著优于化靶组（38.1%比14.3%，P0.0001）

［6］。国内另一项局部进展期胃癌采取新辅助化疗+免疫治疗+放疗新辅助治疗

的单臂研究（SHARED）结果显示，术后pCR率达到42%［7］。本中心的一项AK

104（卡度尼利单抗）联合SOX用于局部进展期胃癌围手术期治疗的Ⅱ期前瞻性

多中心随机对照研究（CT的初步结果显示，治疗组患者的手术pCR

率达到50%。欧洲一项阿替利珠单抗联合FLOT化疗对比单纯FLOT化疗用于可切

除局部进展期胃及食管胃结合部腺癌的Ⅱ、Ⅲ期多中心随机对照研究（DANTE/I

KF-s633）初步结果显示，接受化免的所有患者术后pCR率为24%，其中高度微

卫星不稳定（high-microsatelliteinstability，MSI-H）/错配修复蛋白缺陷

（deficeientmismatchrepair，dMMR）病例