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中医病历书写范文中

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

联系方式：[联系方式]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人（若不是本人需说明关系及可靠性）

一、主诉

反复胃脘部疼痛伴胀满不适[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下出现胃脘部疼痛，呈隐痛，程度较轻，尚可忍受，伴有胃脘部胀满不适，时有嗳气，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘等不适。自服“胃药”（具体不详）后症状可缓解，但病情时有反复。近[X]天来，因饮食不节，上述症状加重，胃脘部疼痛较前明显，呈胀痛，疼痛部位固定，按之痛甚，胀满感加剧，嗳气频繁，纳差，进食量减少，睡眠欠佳，入睡困难，多梦易醒，大便干结，3日一行，小便正常。遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。

本次发病以来，患者精神状态欠佳，体力下降，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

四、个人史

出生并长于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。饮食偏嗜辛辣、油腻食物。工作压力较大，情绪易波动。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：20次/分

-血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

-腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

6.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、专科检查

胃脘部压痛明显，以剑突下为甚，无反跳痛及肌紧张，可触及轻度胀满感。

九、辅助检查

1.胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂。

2.幽门螺杆菌检测：阳性。

3.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

4.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

5.大便常规：未见异常。

十、中医辨病辨证依据

1.辨病依据：患者以胃脘部疼痛伴胀满不适为主症，故辨病为“胃脘痛”。

2.辨证依据：患者饮食不节，损伤脾胃，导致脾胃运化失常，气机阻滞，不通则痛，故见胃脘部疼痛、胀满；脾胃虚弱，运化无力，食积不化，浊气上逆，故嗳气频繁；脾胃运化失常，气血生化不足，心神失养，故睡眠欠佳；胃肠传导失司，故大便干结。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。综观舌、脉、症，本病当属胃脘痛之气滞血瘀证。

十一、西医诊断依据

1.反复胃脘部疼痛伴胀满不适[X]年，加重[X]天。

2.胃脘部压痛明显，以剑突下为甚。

3.胃镜检查提示慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂，幽门螺杆菌检测阳性。

十二、诊断

1.中医诊断

-病名：胃脘痛

-证型：气滞血瘀证

2.西医诊断

-慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂

-幽门螺杆菌感染

十三、鉴别诊断

1.中医鉴别诊断

-与真心痛相鉴别：真心痛乃心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷等症，病情危急。而胃脘痛以胃脘部疼痛为主，可伴有胀满、嗳气等脾胃症状，一般无心悸、气短等心经症状，病情相对较轻，故可鉴别。

2.西医鉴别诊断

-与胃溃疡相鉴别：胃溃疡疼痛多有规律性，常于餐后1小时左右出现，持续1-2小时后缓解，疼痛性质多为钝痛、胀痛或烧灼样痛。而慢性浅表性胃炎伴