垫付医疗费合同模板(3篇).docxVIP

第1篇

甲方（垫付方）：________________________

乙方（受益方）：________________________

鉴于甲方愿意为乙方垫付医疗费用，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、垫付医疗费用

1.乙方因疾病或意外事故需要治疗，产生的医疗费用，甲方同意在乙方提出申请后，按照本协议约定进行垫付。

2.乙方应向甲方提供以下材料：

（1）医疗机构的诊断证明、治疗费用清单、医疗费用收据等证明材料；

（2）身份证、户口簿等身份证明材料；

（3）其他甲方认为必要的材料。

3.甲方在收到乙方提供的上述材料后，经核实无误，将在5个工作日内完成垫付。

二、垫付金额及期限

1.甲方垫付的医疗费用最高不超过人民币____元。

2.乙方应在治疗结束后____日内向甲方提交垫付医疗费用的申请。

3.甲方垫付的医疗费用，乙方应在收到垫付款后____日内，向甲方支付相应的医疗费用。

三、违约责任

1.乙方未按照本协议约定向甲方提交垫付医疗费用的申请，甲方有权拒绝垫付。

2.乙方提供的材料存在虚假、伪造等情形，甲方有权追回已垫付的医疗费用，并要求乙方承担相应的法律责任。

3.甲方未按照本协议约定及时垫付医疗费用的，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。

四、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

五、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（垫付方）：________________________

乙方（受益方）：________________________

签订日期：________________________

注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

第2篇

合同编号：________________

甲方（垫付方）：________________

乙方（被垫付方）：________________

签订日期：________________

签订地点：________________

鉴于：

1.甲方愿意为乙方垫付医疗费用，以保障乙方及时得到必要的医疗服务。

2.乙方因疾病或意外伤害需要医疗救治，但暂时无法支付全部或部分医疗费用。

双方经友好协商，达成如下协议：

第一条垫付范围

1.甲方同意垫付乙方因疾病或意外伤害所产生的医疗费用，包括但不限于门诊费用、住院费用、药品费用、检查费用、治疗费用等。

2.垫付范围不包括乙方因自身原因造成的非医疗性费用，如交通费、误工费等。

第二条垫付金额

1.甲方垫付的医疗费用总额不超过人民币______元。

2.若乙方实际医疗费用超过上述金额，超出部分由乙方自行承担。

第三条垫付方式

1.甲方在得知乙方需要医疗救治后，应及时向乙方提供垫付服务。

2.乙方应在治疗结束后，将医疗费用相关票据提交给甲方，甲方在核实无误后进行垫付。

第四条垫付期限

1.甲方应在收到乙方提交的医疗费用票据后______个工作日内完成垫付。

2.若因特殊情况导致垫付延迟，甲方应提前通知乙方，并说明原因。

第五条乙方责任

1.乙方应在治疗结束后，及时将医疗费用相关票据提交给甲方。

2.乙方应保证所提交的票据真实、有效，不得虚报冒领。

3.乙方应在收到甲方垫付的款项后，及时将相关费用支付给医疗机构。

第六条争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2.若协商不成，任何一方均有权将争议提交至合同签订地的人民法院诉讼解决。

第七条其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（盖章）：

代表人（签字）：

乙方（盖章）：

代表人（签字）：

附件：

1.乙方身份证复印件

2.医疗费用相关票据

【注】本合同模板仅供参考，具体条款可根据实际情况进行调整。

第3篇

甲方（垫付方）：____________________

乙方（受益方）：____________________

鉴于甲方愿意为乙方垫付医疗费用，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、垫付医疗费用的原因及范围

1.乙方因疾病、意外伤害等原因，需要住院治疗或进行相关医疗检查，产生医疗费用。

2.甲方同意垫付乙方在上述范围内的医疗费用，包括但不限于：住院费、手术费、检查费、药品费、治疗费等。

二、垫付医疗费用的金额及期限

1.甲方同意垫付乙方医疗费用的总额为人民币____元整（大写：____元整）