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县人民医院心内科

急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗规范

一、心肌梗死的分类

我用第三《心肌梗死全球定义》把心肌梗死分为五种类型。

1型：白发性心肌梗死。由于动脉粥样硬化斑块的破裂、溃疡、

破裂、糜烂或剥离，引起一个或多个冠状动脉血栓形成，导致心肌

血流量减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。大多数患者有严重的冠

状动脉疾病，少数患者有轻度甚至正常的冠状动脉狭窄。

2型:继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠状动脉疾病外的其他

疾病引起心肌氧需求和氧供应失衡，导致心肌损伤和坏死，如冠状

动脉内皮功能障碍、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/心动过缓性心

律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。

类型3:心源性猝死。心源性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电

图改变或左束支传导阻滞，但未检测到心肌损伤标志物。

4a型：与经皮冠状动脉介入治疗P（CI）相关的心肌梗死。基线心肌肌

钙蛋白c（Tn）正常的患者在PCI后cTn增加了5倍。或者基线cTn升

高的患者，PCI后cTn升高220%,之后稳定下降。同时：1（）心肌缺

血症状；2（）心电图缺血性改变或新的左束支传导阻滞；3（）血管造

影显示冠状动脉主干或分支阻塞或持续缓慢血流或无复流或栓塞；

4（）新心肌缺失或节段性室壁运动异常的影像学表现。

4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。冠状动脉造影或尸检发现支

架植入部位存在血栓性阻塞，患者出现心肌缺血症状和/或至少一项

心肌损伤标志物高于正常上限。

5型：冠状动脉旁路移植术C（ABG）相关的心肌梗死。cTn基线正常的

2

患者。之后。CABG、cTn增加超过正常上限10倍，同时出现：1（）新

病理性Q波或左束支传导阻滞；2（）血管造影提示新的桥接血管或自

身冠状动脉阻塞；3（）新心肌缺失或异常节段性室壁运动的像学证

据。

本指南侧重于1型心肌梗死即（缺血相关的急性STEMI）的诊断

和治疗。

二。STEMI的诊断和风险分层

1（）临床评估

1.病史收集:主要询问胸痛及相关症状。STEMI的典型症状是胸骨后

或心前区的严重压痛通（常超过10-20分钟），可放射至左上臂、下

颌、颈部、背部或肩部。常伴有恶心、呕吐、出汗和呼吸困难等。

3

电监护，发现恶性心律失常。

2,血清心肌损伤标志物:cTn是诊断心肌坏死最特异、最敏感的首选

心肌损伤标志物。它通常在STEMI症状出现后2-4小时开始上升，

在10-24小时达到高峰，并持续上升7-14天。肌酸激酶和「酶

C（K7IB）判断心肌坏死的临床特异性高，STEMI测定值超过正常上限

且动态变化。溶栓治疗后，当梗死相关动脉开通时，CK-MB峰值前

移1（4小时内）。CK-MB测定也适用于诊断再发性心肌梗死。肌红蛋

白测定有助于STEMI的早期诊断，但特异性较差，故我科不再使用。

3.像学检查:超声心动图和其他像学检查有助于急性胸痛患者的

鉴别诊断和危险分层。值班医生应尽快联系床边超声。

必须指出的是，症状和心电图能明确诊断STEMT的患者无需等待

心肌损伤标志物和/或像学结果，而应尽早给予再灌注等相关治疗。

STEM1应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺栓塞、气胸和消

化道疾病如（反流性食管炎）引起的胸痛相鉴别。伴有呼吸困难或晕

厥，但没有典型的STEMI心图改变的严重撕裂性疼痛向背部放射,

应警惕主动脉夹层,急性心包炎表现为发热、胸膜刺激和疼痛，放

射至肩部，前倾和坐位时缓解。有些病人可以闻到心包摩擦音。心

图显示PR段低，ST段向下拱起，无镜像改变。肺栓塞通常表现

为呼吸困难、血压下降和低氧血症。气胸可表现为