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20年广东省普通高校本科插班生体格检查表

准考证号：

市县（市、区）考生签名：

姓名

性别

出生

年月日

半身一寸

脱帽相片

体检医院

体检章

文化程度

民族

职业

婚否

籍贯

现住所及通讯处

原毕业学校或工作单位

既往病史

（以上由考生本人如实填写）

眼科

裸眼视力

右

矫正视力

右矫正度数：

医师意见

（签字）

1.眼科

2.耳鼻喉科

3.口腔科

左

左矫正度数：

其他眼病

色觉检查

彩色图案及编码：正常□色弱□色盲□全色盲□

单颜色识别：

红□绿□紫□蓝□黄□

耳鼻喉科

听力

右公尺

嗅觉

正常□迟钝□丧失□

左公尺

耳鼻咽喉

正常□异常□

耳鼻喉科异常

口腔科

唇腭：正常□异常□

牙齿：正常□异常□

口吃：否□是□

口腔异常

外科

身高：厘米

体重：公斤

医师意见

签字

皮肤:正常□异常□

面部：正常□异常□

颈部：正常□异常□

脊柱：正常□异常□

四肢：正常□异常□

关节：正常□异常□

外科异常

内科

血压

收缩压：kpa

舒张压：kpa

医师意见

签字

发育情况

良好□差□

神经系统

正常□异常□

呼吸系统

正常□异常□

心脏及血管

正常□异常□

肝

正常□异常□

脾

正常□异常□

胸部透视

正常□异常□

胸透异常

内科异常

肝功能

转氨酶：正常□异常□

医师意见

签字

肝功能异常：

体检结论

体检医院意见

复审意见

备注

注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。

3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。

体检日期：二О一年月日

（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）

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