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附件19

延庆区分散供养特困人员照料服务

协

议

书

2025年月

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分散特困人员照料服务协议书

甲方：XXXXXXXX(镇人民政府/街道办事处)

乙方：XXX（照料人姓名）

丙方:XXXXXXXXX(村/居民委员会）

丁方:XXX（特困人员姓名）

根据《国务院关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》

（国发〔2016〕14号）《北京市特困人员救助供养实施办法》（京

民社救发〔2017〕24号）等文件，甲方根据丁方意愿，办理分

散供养。为规范分散供养服务行为，维护特困人员合法权益，按

照平等自愿原则，经甲、乙、丙、丁四方友好协商，订立分散供

养协议如下：

一、基本信息

1.乡镇（街道）联系人：联系电话：

2.照料人姓名:性别：与特困人员关系:

身份证号码:联系电话:

3.(村/居委会）联系人：联系电话：

4.特困人员姓名:户籍地址:

二、甲方权利和义务

（一）甲方应按照相关规定，落实分散特困人员照料护理政

策措施。

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（二）甲方应监督指导乙方按协议约定向分散特困人员提供

各项照料服务，并按月收集服务记录，存档备查。

（三）甲方应及时做好丁方生活自理能力评估，评估结果及

时通报乙方、丙方、丁方及区民政局（支付照料护理费用）。

（四）甲方发现乙方不履行照料职责或不能继续履行本协议

约定的，经三次训诫教育拒不改正的，有权单方解除本协议。

（五）甲方应每月到丁方居住地，核实了解乙方对丁方提供

服务情况。对不按协议约定提供服务的，及时进行训诫。经三次

训诫教育拒不改正的，甲方有权对乙方进行更换。

（六）甲方应对丁方定期复审，实行动态管理。对丁方不符

合特困人员认定条件等情形，应及时告知乙方、丙方、丁方及区

民政局。

（七）甲方应指导乙方及其亲属按规定做好丁方死亡后相关

丧葬事宜。

三、乙方权利和义务

（一）乙方应为完全民事行为能力人，且具备为特困人员提

照料服务能力。

（二）乙方应按本协议约定到丁方家中按需提供照料服务。

（三）乙方每周为丁方服务的次数应不少于2次。

（四）乙方为丁方服务内容包括但不限于洗衣、做饭、洗澡、

看病、环境清理、就医陪护、精神关怀等。

（五）乙方应负责做好照料服务记录，并于每月25日前将

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分散特困人员照料服务情况记录表（附件1）报送给甲方。

（六）乙方应及时关注丁方思想变化和身体状况，如出现病

危、死亡等重大问题，要及时向甲方、丙方报告。

（七）乙方应对丙方负有教育、管理的义务。

（八）乙方应服从甲方、丙方管理。对不服从管理，经教育

三次拒不改正的，视同自动退出协议。

（九）乙方若自愿退出或解除协议，需提前1个月征求甲方

意见。在取得甲方同意后由乙方负责通知丙方、丁方，不得擅自

终止服务。

（十）乙方应有向甲方、丙方报告重大事项的义务。

四、丙方权利和义务

（一）丙方应协助甲方监督指导乙方按协议提供照料服务。

对乙方未按约定提供服务的，协助甲方做好训诫教育。

（二）丙方应每周不少于一次入户巡访（特殊情况可采