中国青年科技奖提名表.docVIP

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样表

中国青年科技奖

提名表

人选姓名

专业专长

工作单位

提名渠道

一、个人信息

姓名

性别

照片

出生日期

民族

学历

学位

籍贯

政治面貌

证件类型

证件号码

专业技术职务

专业专长

所属一级学科

所属二级学科

学科领域

□数理科学□化学与化工□材料科学□环境与轻纺工程□生命科学□基础医学和中医药科学□临床医学□地球科学□能源与矿业工程□机械与运载工程□土木、水利与建筑工程□通信工程□信息技术□农林科技□畜牧兽医和水产科学□其他

注：学科领域是评审分组的重要依据之一，请按照主要研究方向选择一个学科领域。新兴和交叉学科、工程管理专业请选择相应的学科领域，不选择“其他”领域。

科研属性

□基础研究和原始创新□战略高技术领域□高端产业

□维护人民生命健康□民生科技领域□国防科技创新□其他

工作单位及

行政职务

填写人事关系所在单位规范全称，应为法人单位。属于内设机构的应填写具体部门。

单位性质

□高等院校□科研院所□国有企业□民营企业□外资企业

□政府机关□其他

通信地址

单位所在地

邮政编码

单位电话

本人手机

传真号码

电子邮箱

二、主要学习经历（从大学填起，6项以内）

起止年月

校（院）及系名称

专业

学位

三、主要工作经历（6项以内）

起止年月

工作单位

职务/职称

四、创新价值、能力、贡献情况

1.本栏目是评价候选人的重要依据。请准确、客观填写候选人创新能力情况，从研发成果原创性、成果转化效益和科技服务满意度等方面，阐述其在面向世界科技前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求、面向人民生命健康方面的创新价值和主要贡献，限2000字以内。

2.为破除“四唯”倾向，本栏目中不得填写论文、奖项、人才计划等内容，相关内容可在“代表性成果”“重大项目情况”“重要奖项情况”中填写。

五、代表性成果（对应创新价值、能力、贡献有关内容，填写代表性成果，不得简单罗列。主要代表性成果、代表性案例合计不得超过5项。以下表格仅供参考，具体以系统填报为准。）

（一）主要代表性成果

序号

类别

名称

时间

排名

本人主要贡献

（限100字）

备注

1

论文

至少1篇国内科技期刊论文

2

著作

3

咨询报告

4

发明专利

5

标准

6

软件著作权

7

科技成果

转化情况

8

工程技术

成果

（二）代表性案例

1.鼓励提供优秀临床、中医药、科研仪器设备研发等相关领域的1项代表性案例，限2000字以内。其他领域可根据实际提供。（详见系统填写模板）

2.鼓励提供入选中国临床案例成果数据库、中医药案例成果数据库、科研仪器案例成果数据库的优秀案例。

（三）科技成果应用情况或技术推广情况

请填写技术实践、普及推广、科技志愿服务等内容，附有关证明材料，限500字以内。

（四）其他代表性成果（限1项）

可提供除上述类别之外，您认为能代表在相关领域内取得成果的有关材料，附有关证明材料，限500字以内。

六、重大项目情况（5项以内）

序号

承担时间

项目名称（排名）

本人主要贡献

（限100字）

1

2

3

4

5

七、重要组织任职情况（5项以内）

起止年月

组织名称

所担任职务

八、重要奖项情况（5项以内）

序号

获奖时间

奖项名称

奖励等级（排名）

本人主要贡献

（限100字）

1

2

3

4

5

九、被提名人声明

本人接受提名，并对以上内容及全部附件材料进行了审核，对其客观性和真实性负责，所提供的材料不涉及国家秘密。

被提名人签名：

年月日

十、工作单位意见

1.由人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，意见中应明确写出是否同意提名，并对候选人《提名书》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限300字以内。

2.由单位负责人签字并加盖单位公章。候选人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职单位应同时签署意见并签字、盖章。

负责人签字：单位盖章：

年月日

十一、提名意见

提

名

单

位

意

见

1.如单位提名，请填写此项。请对候选人成就、贡献和学风道德进行评价，限300字以内。由提名单位负责人