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心房颤动筛查

心房颤动筛查表格

一、个人信息

1.姓名：______________________________

2.性别：______________________________

3.年龄：______________________________

4.联系电话：___________________________

二、过去病史

1.既往疾病史：___________________________________________________________

三、目前症状

1.有无心悸、乏力、胸闷等症状？（是/否）__________________________

2.频率：_______________________

3.持续时间：____________________

四、相关体征

1.血压：__________________________

2.心率：__________________________

3.心律：__________________________

五、心电图

1.心电图检查结果：______________________________________________________

六、相关检查

1.心脏超声：（是/否）___________________________

2.心脏磁共振（MRI）：（是/否）___________________

3.心脏CT扫描：（是/否）_________________________

七、其他检验项目

1.血常规：__________________________

2.凝血功能：________________________

3.甲状腺功能：______________________

4.肝功能：__________________________

5.肾功能：__________________________

八、心房颤动风险评估

1.CHA2DS2-VASc评分：__________________________

2.HAS-BLED评分：___________________________

九、诊断与治疗

1.心房颤动诊断：_______________________________________________________

2.是否需进一步治疗：（是/否）____________________________

3.如需治疗，采取何种治疗方案：________________________________________

十、医生建议

1.饮食建议：_________________________________________________________

2.运动建议：_________________________________________________________

3.其他特殊需求：______________________________________________________

十一、备注

1.其他需要补充说明的内容：_____________________________________________

以上是心房颤动筛查表格，您可以将您的个人信息以及相关病史填写完整，并将表格交给医生进行进一步评估和治疗建议。请知晓，在填写表格时请如实提供相关信息，以便医生能够准确诊断和设计合适的治疗方案。如有其他疑问，请随时向医生咨询。