二零二五年度手术室手术免责承诺书模板.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

二零二五年度手术室手术免责承诺书模板

甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就手术室手术事宜达成如下免责承诺：

二、甲方（患者）同意乙方（医疗机构）在手术室为其进行手术，并承诺：

1.甲方了解并同意手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于手术意外、术后感染、术后疼痛等。

2.甲方承诺在手术前如实向乙方提供自己的病史、药物过敏史、家族病史等信息，以便乙方能够充分了解甲方的健康状况。

3.甲方承诺在手术前签署《手术同意书》，明确了解手术目的、手术方式、手术风险等内容。

4.甲方承诺遵守手术室规定，服从乙方工作人员的管理和指挥，不得擅自离开手术室。

5.甲方承诺在手术过程中，如因自身原因导致手术出现意外，乙方不承担任何责任。

三、乙方承诺：

1.乙方将为甲方提供符合医疗行业标准的手术室环境和设备。

2.乙方将为甲方提供专业的医疗团队，确保手术顺利进行。

3.乙方将严格遵守手术操作规程，确保手术安全。

4.乙方将为甲方提供完善的术后康复指导和护理。

1.由于不可抗力因素（如自然灾害、传染病等）导致的手术意外。

2.由于甲方隐瞒病情、提供虚假信息导致的手术意外。

3.由于甲方自身原因（如心理因素、生理因素等）导致的手术意外。

4.由于甲方违反手术室规定，擅自离开手术室导致的意外。

五、本免责承诺书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。

六、本免责承诺书未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

七、本免责承诺书签订后，甲乙双方均不得擅自变更、解除。

八、本免责承诺书自签署之日起至二零二五年度结束。

甲方（患者）：____________________________

乙方（医疗机构）：________________________

乙方医疗机构名称：_______________________

甲方监护人：____________________________

乙方负责人：____________________________

甲方监护人联系电话：_____________________

乙方负责人联系电话：_____________________

签订日期：____________________________

甲方（患者）签字（或盖章）：________________

乙方（医疗机构）签字（或盖章）：________________

附件：手术同意书