济南市职工基本医疗保险门诊政策简介.pptxVIP

济南市职工基本医疗保险门诊政策简介;第一部分医保门诊政策和补充医保待遇;1、医保门诊政策简介

2、门诊规定病种

3、普通门诊统筹

4、需要说明的几个问题

5、补充医保政策;公费医疗与医疗保险的就医区别：

一、待遇资格认定方式的不同。

;公费医疗与医疗保险的就医区别：

二、定点选择的不同。

;公费医疗与医疗保险的就医区别：

三、结算方式不同

;结算方式;门诊报销待遇;药店可否报销？

;个人账户金的作用;门诊报销待遇;门诊规定病种：由政府确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹金按规定比例支付的大病、慢性疾病。

普通门诊统筹：参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，由统筹金按一定比例报销的制度。

;门诊规定病种目录;三、Ⅲ类病种

（十二）糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）

（十三）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）

（十四）肺心病（并发右心衰竭）

（十五）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）

（十六）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）

（十七）慢性心力衰竭

（十八）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）

（十九）间质性肺疾病

（二十）重症肌无力

（二十一）癫痫

（二十二）帕金森氏病及综合征

（二十三）多发性硬化

;门诊规定病种;如何才能享受门规待遇呢？;经鉴定医疗机构确认符合病种鉴定标准的才能办理《门诊规定病种医疗证》（鉴定标准可查《济南市职工医疗保险办法实施细则》）

领证之后发生的治疗医疗证所载病种的医疗费用，享受门规报销待遇。;在定点医院如何看病;个人负担;1、首次就医携带一张一寸照片到定点医院医保办办理门规病种专用病历档案袋，包括专用病历和专用处方。向医院医保办了解就医流程*；

2、就医时必须携带社保卡、门规证；

3、结算前按照定点医院规定的安排到医保审核室审核门规病历。

;;1、门诊开药量一般3-7天，慢性病不超过15日，卫生部门有其规定的，从其规定；

2、参保人需临时???出带药的，需向定点医疗机构医保部门申请，经审核同意后，定点医疗机构为其开具最长不超过一个月的药量；

3、每次取药中成药不超过两种。

;;扣除三大目录外和目录中乙类项目先自付部分后的医疗费用。;例题：甲类药品200元，乙类药品（首先自付比例10%）500元，问进入统筹支付范围多少元？;统筹（基金）支付范围内医疗费用;门规支付待遇;起付标准;例题1：王某门规定点在一级医院，起付标准300元，年度内第一次就医统筹范围内费用200元，请问王某负担多少起付标准？第二次就医统筹范围内300元，请问第二次负担起付标准多少，第三次还负担吗？;例题2：王某门规和门诊统筹定点都在某一级医院，门规起付标准300元，门诊统筹起付标准400元，第一次就医是门规，统筹范围内费用800元，请问王某第二次就医门诊统筹发生统筹范围内300元，需要负担起付标准多少？;门规支付待遇;例题1：在职王某门规定点在一级医院，起付标准300

元，年度内花费1000元乙类项目，根据乙类先负担100元，进入统筹900元，一级医院统筹支付比例是85%，请问王某报销多少钱？;普通门诊统筹;;参保人在公布的职工医保门诊统筹定点医疗机构范围内自愿选择一家作为自己普通门诊统筹的就医机构，并与之签约后享受待遇。

;定点范围;;门统

参保人;1、首次就医到定点医院医保办，办理门诊统筹病历*；

2、门统病历由本人保存；

3、就医时必须携带社保卡、门统病历；

4、结算前按照定点医院规定到医保审核室审核门统病历。

;门统能报多少？;普通门诊统筹的医疗待遇;需要说明的几个问题;1、定点医院看不好或夜间急诊怎么办？;参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续，发生的转诊医疗费用由个人垫付，经定点社区卫生服务机构审核后，按转入医疗机构支付待遇予以结算。;门规和门诊统筹转诊;急诊;急诊;急诊;2、在异地居住费用怎么报？

社保卡为什么成灰名单了？;现金报销(p25);现金报销;现金报销;3、社保卡丢了怎么看病？;无卡就医流程;特别提醒;4、刚启动，对政策不熟，每个医院就医流程又不一样，在医院碰到问题怎么办？;每个定点医院都有医保办，属医院管理。有问题可在医院直接询问医院医保办。

定点在社区的参保人可直接询问社区卫生服务机构主任。;谢谢大家！