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住院医师规范培训课程案例实录

一、病例引入与初步评估

（一）病例汇报

在本期内科规培小讲课暨病例讨论会上，由轮转至消化内科的住院医师小李汇报了一例近期收治的复杂病例。患者为中年男性，因“持续性上腹痛伴恶心呕吐三天”入院。患者三天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，程度中等，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，非喷射性，量不多。发病以来，患者精神差，进食少，未解大便，小便量可。既往有“慢性胃炎”病史五年，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

小李医师条理清晰地汇报了患者的生命体征：体温正常，血压略偏低（95/60mmHg），心率95次/分，呼吸20次/分。查体所见：急性痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无明显异常。腹平坦，上腹部及脐周压痛明显，轻度肌紧张，反跳痛可疑阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。

（二）初步辅助检查结果

血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血淀粉酶轻度升高（正常值上限的1.5倍）；肝肾功能、电解质大致正常，血糖略高；腹部立位平片未见膈下游离气体及液气平面。

（三）带教老师提问与引导

主持本次讨论的张教授首先肯定了小李医师的病史汇报较为完整，随后针对关键信息进行提问：“小李，根据目前的信息，你的初步诊断考虑哪些疾病？鉴别诊断的思路是什么？”

小李略作思考后回答：“张教授，患者以急性上腹痛为主要表现，伴有恶心呕吐、停止排气排便，查体有上腹部及脐周压痛、肌紧张，肠鸣音减弱，血常规提示感染，血淀粉酶轻度升高。我初步考虑的诊断有：1.急性胰腺炎？但淀粉酶升高幅度不大；2.急性胃炎或胃溃疡穿孔？但腹平片未见游离气体；3.肠梗阻？腹平片也未见典型液气平面，但患者有停止排便、肠鸣音减弱的表现；4.其他需要考虑的，比如急性胆囊炎、胆道蛔虫症，甚至一些血管性疾病？”

张教授点头：“思路尚可，但略显宽泛。诊断疾病就像侦探破案，要抓住核心线索，进行有层次的分析。我们拿到一个腹痛病人，首先要判断的是什么？”

旁边一位高年资住院医师小王补充道：“首先要判断腹痛的性质，是内科性还是外科急腹症，是否需要紧急手术干预，这关系到患者的生命安全。”

“非常好！”张教授赞许道，“这就是我们常说的‘危重优先’原则。对于急性腹痛，首先要排除那些可能危及生命的急症，比如腹腔内大出血、胃肠穿孔、重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻等等。那么，结合这个病人，我们如何运用这个原则进行初步筛查和评估？”

二、病例讨论与分析：构建诊疗思维

（一）危重征象的识别与排除

张教授引导大家：“我们来看，患者血压略低，心率偏快，这是一个需要警惕的信号。是疼痛应激引起的，还是存在血容量不足或感染性休克的早期表现？腹痛伴有肌紧张和反跳痛可疑阳性，提示可能存在腹膜刺激征。虽然腹平片阴性，但不能完全排除空腔脏器穿孔，尤其是早期或小穿孔。血淀粉酶轻度升高，虽然不到诊断胰腺炎的标准（通常为正常值上限3倍），但也不能完全忽视，需要动态观察。”

小李医师恍然大悟：“所以，我首先应该关注的是生命体征的稳定性和是否存在外科急腹症的征象，而不是急于给一个具体的病名。”

“没错，”张教授说，“接下来，我们要详细询问病史的细节，完善体格检查，并进行有针对性的辅助检查。比如，腹痛的诱因、性质、部位、程度、放射痛、缓解因素，与饮食、排便的关系等。查体时，腹部触诊的手法、力度，肠鸣音的听诊时间和部位，都需要规范和细致。”

（二）鉴别诊断的深化与辅助检查的选择

针对患者的情况，张教授组织大家进行了鉴别诊断的深入讨论：

1.急性胰腺炎：患者有上腹痛、恶心呕吐，血淀粉酶升高，但幅度不够。需要追问有无酗酒、暴饮暴食史，查血脂、血钙，最重要的是进行腹部影像学检查，如超声或CT，观察胰腺形态、有无渗出。

2.急性胃肠穿孔：典型表现为突发剧烈腹痛，板状腹，膈下游离气体。但该患者腹痛为持续性胀痛，非突发剧痛，腹平片阴性，需结合临床及CT进一步排除。

3.肠梗阻：患者有停止排便、肠鸣音减弱，需警惕麻痹性肠梗阻或低位肠梗阻。腹平片未见液气平面不能完全排除，必要时可行腹部CT或立位腹平片复查。

4.急性腹膜炎：患者有压痛、肌紧张，反跳痛可疑，结合血象升高，存在腹膜炎可能，但需明确原发病灶。

5.其他：如急性阑尾炎早期、肠系膜血管栓塞（尤其是老年患者，但该患者年龄不算太大，需结合有无房颤等危险因素）、糖尿病酮症酸中毒（患者血糖略高，需查尿常规、血气分析排除）等。

张教授强调：“辅助检查的选择不是越多越好，而是要基于临床初步判断，选择最能帮助我们明确诊断或排除诊断的检查。同时，要考虑检查的时效性和患者的耐受性。”

（三）进一步检查结果与诊断修正

根据讨论意见，科室为患者安排了急诊腹部CT平扫。结果回报：胰腺体积轻度增大，胰周可见少量渗出，符合急性轻症胰腺炎表现；未见胃肠穿孔征象；未见