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医院感染管理质量督查持续改进反馈表格

督查项目

督查标准

督查方法

督查结果

存在问题

原因分析

改进措施

责任部门/人

完成时限

效果评价

病房环境管理

病房内整洁卫生，无明显灰尘、污渍；地面干燥、无积水；物品摆放整齐有序；定期进行通风换气，保持空气清新，空气微生物监测符合相关标准；垃圾及时分类收集、处理，医疗废物与生活垃圾严格分开。

实地查看病房环境，检查卫生状况、物品摆放；查看通风记录；查阅空气微生物监测报告；检查垃圾收集、处理情况。

1.部分病房地面有少量污渍，尤其是卫生间门口区域。br2.个别病房物品摆放杂乱，床头柜上杂物较多。br3.通风记录显示部分病房通风时间不足。br4.空气微生物监测结果显示，有2间病房细菌总数略超标。br5.医疗废物与生活垃圾存在混放现象，如在生活垃圾袋中发现用过的棉签。

1.保洁人员清洁不到位，对卫生死角重视不够。br2.患者及家属缺乏病房物品规范摆放的意识，护士未及时督促。br3.医护人员和患者对通风重要性认识不足，未严格按照规定时间通风。br4.病房人员流动大，增加了空气微生物污染的风险，且空气消毒措施可能不到位。br5.医护人员和保洁人员对医疗废物和生活垃圾分类的重要性认识不足，操作不规范。

1.保洁人员培训不到位，清洁流程和标准不明确。br2.护士对患者及家属的健康教育工作不够深入，缺乏有效的监督机制。br3.缺乏通风时间的提醒机制，医护人员和患者工作、生活繁忙易遗忘。br4.病房人流量大，未根据实际情况调整空气消毒频率和方法。br5.医院感染管理培训未覆盖到全体人员，且缺乏有效的监督和考核机制。

1.加强保洁人员培训，明确清洁流程和标准，增加对卫生死角的清洁频率。br2.护士加强对患者及家属的健康教育，发放病房物品摆放规范手册，并定期检查督促。br3.在病房设置通风提醒标识，定时提醒医护人员和患者通风。br4.增加空气消毒频次，采用有效的空气消毒方法，如紫外线灯照射、空气消毒机等。br5.再次组织全体医护人员和保洁人员进行医疗废物和生活垃圾分类培训，建立监督考核机制，对违规行为进行处罚。

保洁部门、护理部

1.保洁人员培训在1周内完成，卫生改善在2周内完成。br2.健康教育手册发放和宣传在1周内完成，定期检查督促长期执行。br3.通风提醒标识设置在1周内完成。br4.空气消毒措施调整在1周内完成。br5.培训在1周内完成，监督考核机制建立并执行长期。

1.实地检查病房地面、卫生间门口等区域是否清洁，无污渍。br2.检查病房物品是否摆放整齐，床头柜无杂物。br3.查看通风记录，确保通风时间符合规定。br4.复查空气微生物监测结果，细菌总数符合标准。br5.检查垃圾收集情况，无医疗废物与生活垃圾混放现象。

手卫生管理

医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液后、接触患者周围环境后等必须严格按照六步洗手法洗手或使用速干手消毒剂消毒双手；洗手设施配备齐全，包括流动水、洗手液、干手用品等；速干手消毒剂放置在方便取用的位置。

观察医护人员在日常工作中的手卫生执行情况；检查洗手设施的配备和使用情况；查看速干手消毒剂的放置位置和数量。

1.观察发现部分医护人员在接触患者后未及时洗手或使用速干手消毒剂。br2.个别科室洗手设施损坏，如水龙头漏水、洗手液瓶堵塞。br3.部分速干手消毒剂放置位置不明显，取用不方便。

1.医护人员手卫生意识淡薄，对洗手或使用速干手消毒剂的重要性认识不足。br2.洗手设施维护不及时，缺乏定期检查和维修。br3.速干手消毒剂放置位置规划不合理，未充分考虑医护人员的操作便利性。

1.医院感染管理培训中对手卫生知识的强调不够，缺乏有效的监督和考核机制。br2.后勤部门对洗手设施的维护管理不到位，未建立完善的设施巡检制度。br3.科室在速干手消毒剂放置位置的规划上缺乏合理性，未征求医护人员的意见。

1.加强医护人员手卫生培训，提高手卫生意识，定期进行手卫生知识考核。br2.后勤部门建立洗手设施定期巡检制度，及时维修损坏的设施。br3.各科室重新规划速干手消毒剂的放置位置，确保放置在显眼、方便取用的地方。

感染管理科、后勤部门、各科室

1.培训和考核在2周内完成。br2.巡检制度建立并执行长期，损坏设施在1周内维修完成。br3.速干手消毒剂放置位置调整在1周内完成。

1.观察医护人员手卫生执行情况，手卫生依从性明显提高。br2.检查洗手设施是否正常运行，无漏水、堵塞等问题。br3.查看速干手消毒剂放置位置是否显眼、方便取用。

无菌技术操作

进行无菌操作时，严格遵守无菌技术原则，如戴无菌手套、铺无菌巾、使用无菌物品等；无菌物品的存放和使