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2025年医保考试题库：医保定点医疗机构管理制度与实务操作试题型

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填在括号内）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构及其工作人员不得以下列哪种方式骗取医疗保障基金？（）

A.虚构医疗服务项目

B.隐瞒真实病情，串换药品或诊疗项目

C.将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医疗保障基金支付

D.为参保人员提供医疗保障政策咨询

2.医保定点医疗机构必须执行国家和地方制定的医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，这主要体现了服务协议管理的哪个原则？（）

A.公平原则

B.公开原则

C.合同原则

D.效率原则

3.以下哪项不属于医保定点医疗机构信息系统需支持的功能？（）

A.参保人员身份实时认证

B.医保目录和支付标准在线查询

C.医疗费用实时结算与申报

D.个人健康档案的长期存储与管理（非医保相关）

4.定点医疗机构在处方管理中，对于超说明书用药或临床急需、紧急使用但缺乏药品批准证明文件的药品，通常需要遵循怎样的程序？（）

A.直接开具处方，无需特殊审批

B.经医疗机构药事管理和临床用药管理委员会讨论通过，并报医保经办机构备案

C.仅需科室主任批准即可

D.由药剂师自行决定是否调配

5.医保结算数据通常通过哪种方式报送至医保经办机构？（）

A.纸质报表邮寄

B.医保专用网络系统上传

C.承包商代为报送

D.参保人员主动上传

6.定点医疗机构接到医保部门关于检查的通知后，应首先进行的工作是？（）

A.等待检查人员上门

B.向相关部门和人员传达检查要求，并准备相关资料

C.拒绝检查，认为没有必要时

D.立即暂停所有医保相关服务

7.以下哪项是医保定点医疗机构在费用审核环节常见的违规行为？（）

A.按照规定为参保人员提供基本医疗保险待遇

B.对超过医保支付限额的部分，经患者同意后收取

C.为非医保目录项目开具符合规定的处方

D.将应由个人自付的费用串换为医保支付项目

8.医疗机构为参保人员提供医疗服务时，发现其可能存在利用医保卡进行虚假交易的情况，正确的处理方式是？（）

A.视情况忽略，不予追究

B.暂停对该参保人员的医保服务，并立即报告医保经办机构

C.自行处理，无需上报

D.要求参保人员提供额外证明材料

9.在医保支付方式改革中，“按病种分值付费（DRG）”主要强调的是？（）

A.医疗服务的成本控制

B.医疗服务的质量和效率

C.医疗服务的技术难度

D.医疗服务的患者满意度

10.定点医疗机构内部管理制度中，关于医保基金使用管理的责任制通常指的是？（）

A.医保专员负责所有基金使用问题

B.医疗机构法定代表人是基金使用管理的第一责任人

C.每个科室自行负责本科室基金使用

D.只有财务部门需要关注基金使用

二、判断题（请将“正确”或“错误”填在括号内）

1.定点医疗机构可以为参保人员提供医保政策咨询，但不得进行诱导性宣传。（）

2.所有进入医保目录的药品，定点医疗机构都可以无限量供应。（）

3.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，原则上由定点医疗机构与医保经办机构直接结算。（）

4.定点医疗机构的工作人员如果发现他人利用医保卡套现，有义务进行劝阻并向医保部门举报。（）

5.医保信息系统必须实现与医保经办机构的实时数据交互，包括患者就诊、费用结算等信息。（）

6.对于无正当理由拒绝医保部门检查要求的行为，医保经办机构可以对其进行罚款处理。（）

7.定点医疗机构可以随意解释医保政策，以适应自身经营需要。（）

8.医疗机构因配合医保检查而产生的合理费用，可以申请由医保基金支付。（）

9.使用医保基金支付的超标准诊疗项目，如果得到了医保经办机构的批准，就可以纳入结算范围。（）

10.医保定点医疗机构的服务协议通常由省级医保行政部门统一制定，全国统一执行。（）

三、简答题

1.简述定点医疗机构在执行医保政策过程中，建立健全内部管理制度的重要性。

2.阐述定点医疗机构在防范欺诈骗保方面，应采取哪些关键措施？

3.解释医保结算数据报送的基本流程和注意事项。

四、案例分析题

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