种植牙病历规范书写格式及范文.docx

种植牙病历规范书写格式及范文

一、一般项目

1.患者基本信息

患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、就诊日期、联系方式等。这些信息有助于医院对患者进行管理和随访，同时不同的职业、年龄等因素可能会对种植牙的治疗方案产生影响。例如，运动员可能对种植牙的稳定性和咀嚼功能要求更高，而老年人可能需要考虑全身健康状况对种植手术的耐受性。

2.就诊科室

明确标注为口腔种植科，以突出就诊的专科性质。

二、主诉

1.定义与要求

主诉是患者就诊的主要原因和期望解决的问题，应简洁明了，一般不超过20字。例如“缺失牙要求种植修复1年”，清晰地表明了患者的核心诉求和时间跨度。

2.常见表述方式