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烧伤科急性期护理操作规

一、概述

烧伤科急性期护理是烧伤救治的关键环节，旨在预防感染、促进创面愈合、减轻患者痛苦并预防并发症。本规范涵盖烧伤评估、急救处理、创面护理、疼痛管理及并发症预防等核心操作流程，确保患者得到系统化、专业化的护理服务。

二、烧伤评估与急救处理

（一）烧伤评估

1.确定烧伤面积：采用“手掌法”（患者手掌面积占体表总面积1%）、“九分法”（头面颈部9%、躯干13%、双上肢18%、双下肢46%）或“新九分法”进行评估。

2.判断烧伤深度：根据皮肤烧伤程度分为Ⅰ度（红斑、疼痛）、浅Ⅱ度（水疱、红肿）、深Ⅱ度（水疱少、水肿、痛觉迟钝）、Ⅲ度（皮革样、焦痂、无痛）。

3.评估生命体征：记录心率、血压、呼吸、体温，观察有无休克征象（如心率120次/分、血压下降、烦躁不安）。

（二）急救处理

1.现场处理：

(1)立即脱离热源（水浸、脱离火源）。

(2)用冷水（水温10-20℃）持续冲洗创面30分钟以上，或直至疼痛缓解。

(3)去除污染衣物，对粘附焦痂者避免强行撕脱。

2.转运准备：

(1)小面积烧伤可门诊处理，大面积烧伤需平卧、保暖、吸氧（流量2-4L/min），建立静脉通路。

(2)快速建立静脉通路：首选肘正中静脉，成人外周静脉留置针直径选择18-22G。

三、创面护理

（一）清洁与消毒

1.创面清洁：

(1)使用生理盐水（0.9%氯化钠溶液）或无菌水冲洗创面。

(2)清洁顺序：由创缘内向外，不同创面使用独立无菌棉球。

2.消毒处理：

(1)浅Ⅱ度创面可使用0.5%碘伏纱布覆盖。

(2)深Ⅱ度及以上创面避免使用刺激性消毒剂，推荐银离子敷料或莫匹罗星软膏。

（二）敷料选择与更换

1.敷料类型：

(1)干燥创面：使用无菌纱布加压包扎（每4小时更换一次）。

(2)湿性创面：采用含高渗盐水或生长因子的敷料（如藻酸盐敷料），保持创面湿润。

2.更换要点：

(1)每日评估创面渗出情况，渗液增多需提前更换。

(2)更换时严格无菌操作，避免接触非无菌区域。

（三）并发症预防

1.感染防控：

(1)保持创面清洁，每日监测创面分泌物培养结果（如白细胞10^6/mL提示感染）。

(2)预防性使用抗生素需遵医嘱，避免滥用。

2.预防压疮：

(1)每2小时翻身一次，骨突处垫硅胶软枕。

(2)使用气垫床（气压3-5kPa）减少创面受压。

四、疼痛管理

（一）评估方法

1.采用数字疼痛评分法（NRS）0-10分评估疼痛程度。

2.记录疼痛性质（锐痛、钝痛）及诱发因素（如换药）。

（二）干预措施

1.药物镇痛：

(1)轻度疼痛（NRS1-3分）：可使用对乙酰氨基酚（0.5g/次，每4小时一次）。

(2)中重度疼痛（NRS4-7分）：推荐曲马多（50-100mg/次，每6小时一次）或非甾体抗炎药。

2.非药物干预：

(1)创面冷敷（每次15分钟，间隔1小时）。

(2)指导患者深呼吸放松训练。

五、营养支持

（一）营养评估

1.记录每日出入量，监测体重变化（理想体重下降5%）。

2.评估白蛋白水平（30g/L提示营养不良）。

（二）营养支持方案

1.创面20%BSA（体表面积）者：可经口补充高蛋白饮食（每日1.5-2.0g/kg）。

2.创面20%BSA者：需肠内营养（鼻饲管，流速60-80ml/h）或肠外营养（中心静脉置管，每日总热量25-30kcal/kg）。

六、健康教育

（一）出院指导

1.创面护理：每日清洁换药，避免接触水。

2.穿衣建议：选择宽松棉质衣物，避免摩擦创面。

（二）复诊安排

1.浅Ⅱ度烧伤1周后复查，深Ⅱ度及以上烧伤需每3-5天随访。

2.出现发热、红肿加剧等情况需立即就诊。

七、记录与交接

（一）护理记录

1.每日记录创面变化、疼痛评分、用药情况。

2.交接班时重点说明高危因素（如创面感染、低蛋白血症）。

（二）跨科室协作

1.与麻醉科交接术后镇痛方案。

2.与营养科协作调整肠内/肠外营养方案。

二、烧伤评估与急救处理

（一）烧伤评估

1.确定烧伤面积：

（1）手掌法：患者单掌的掌面（包括手指）面积约等于体表总面积的1%。适用于婴幼儿及无法配合测量者。

（2）九分法（新九分法）：将人体按百分比划分为11个区域：

头面颈部：9%（发部1%，面部3%，颈部1%）

躯干前侧：13%（上胸部6%，腹部9%）

躯干后侧：13%（背骶部13%）

双上肢：18%（双上臂7%，双前臂6%，双手5%）

双下肢：46%（双大腿21%，双小腿13%，双足7%）

（3）计算公式：总烧伤面积（%）=100%-未烧伤面积（常以双手+双臂+双足+双小腿=19%计）。

（4）示例记录：如评估某