自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书.docx

自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________科别：_________住院号：_________床号：_________临床诊断：_________

一、关于自费药品、诊疗项目及医用材料的定义与范围说明

根据国家医疗保障局《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗服务项目价格管理办法》及《医用耗材管理办法（试行）》等相关规定，结合本医疗机构《自费医疗项目管理规范》，现就自费药品、诊疗项目及医用材料（以下统称“自费项目”）的定义及范围向您说明如下：

（一）自费药品：指未纳入国家/地方基本医疗保险药