2025年反复脐周隐痛、餐后加重——查房选录(359).pptx

2025年反复脐周隐痛、餐后加重——查房选录(359)

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病史摘要

2.体格检查

3.实验室检查

4.影像学检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗计划

7.预后与随访

8.患者教育

01

病史摘要

患者基本信息

姓名年龄

患者姓名：张三，年龄45岁，已婚，职业为工程师。

性别籍贯

性别：男，籍贯：山东省济南市，居住地：本地居住10年以上。

既往病史

既往无重大手术史、外伤史、传染病史，但有高血压病史5年，规律服用降压药。

主诉

反复疼痛

反复出现脐周隐痛，持续时间约1年，疼痛性质为隐痛，不剧烈，但有时难以忍受。

餐后加重

疼痛在餐后加重，尤其在进食油腻食物后明显，有时伴有恶心感，但无呕吐现象。

夜间影响

疼痛夜间尤为明显，影响睡眠质量，患者每晚睡眠时间少于6小时，睡眠质量较差。

现病史

疼痛发作

患者自诉近1年来出现脐周隐痛，发作频率每周约2-3次，每次疼痛持续约1-2小时。

疼痛性质

疼痛性质为隐痛，有时呈钝痛感，与月经无关，活动或站立后疼痛可能减轻。

伴随症状

疼痛发作时伴随恶心，但无呕吐，大便正常，体重无明显变化，无明显发热或寒战。

02

体格检查

腹部检查

腹部视诊

腹部平坦，未见异常肿块，腹壁紧张度正常，无静脉曲张，皮肤色泽正常，无瘀斑或皮疹。

腹部触诊

腹部触诊时，脐周有轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，每分钟约4-5次。

腹部叩诊

腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右肋弓下2cm。

其他相关检查

心电图

心电图检查结果显示窦性心律，心率每分钟75次，未见明显的心律失常或心肌缺血改变。

血常规

血常规检查结果基本正常，白细胞计数在正常范围内，未见感染迹象，红细胞和血小板计数正常。

肝功能

肝功能检查显示各项指标均在正常参考值范围内，无明显的肝细胞损伤或肝功能异常。

辅助检查

腹部超声

腹部超声检查发现胆囊壁增厚，胆汁透声欠佳，疑似胆囊炎。肝、脾、胰腺、双肾形态结构正常，无异常占位性病变。

血生化

血生化检查显示ALT（谷丙转氨酶）轻度升高，AST（谷草转氨酶）正常，提示可能有轻度肝功能损害。

大便常规

大便常规检查结果正常，未见寄生虫卵、潜血或异常菌群，排除肠道感染的可能性。

03

实验室检查

血常规

白细胞计数

白细胞计数为4.5×10^9/L，处于正常参考值范围内（4.0-10.0×10^9/L），无感染迹象。

红细胞计数

红细胞计数为4.8×10^12/L，血红蛋白水平为150g/L，均在正常参考值范围内，提示贫血风险低。

血小板计数

血小板计数为250×10^9/L，处于正常参考值范围内（150-400×10^9/L），无出血倾向。

生化检查

肝功能

肝功能检查显示ALT（谷丙转氨酶）轻度升高至58U/L，正常参考值范围为7-40U/L，AST（谷草转氨酶）正常。

肾功能

肾功能检查中，血肌酐为70μmol/L，正常参考值范围为44-133μmol/L，血尿素氮为6.2mmol/L，正常参考值范围为2.9-8.2mmol/L。

血糖血脂

血糖检查显示空腹血糖为5.6mmol/L，正常参考值范围为3.9-6.1mmol/L；总胆固醇为5.5mmol/L，正常参考值范围为3.6-5.2mmol/L。

其他相关检查

甲状腺功能

甲状腺功能检查TSH（促甲状腺激素）为1.5mU/L，正常参考值范围为0.35-4.5mU/L，FT4（游离甲状腺素）为1.1ng/dL，正常参考值范围为0.8-1.8ng/dL。

血糖

空腹血糖为5.6mmol/L，餐后2小时血糖为7.8mmol/L，均处于正常范围，排除糖尿病风险。

血脂

血脂检查结果显示总胆固醇为5.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为3.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇为1.2mmol/L，甘油三酯为1.5mmol/L，均在正常参考值范围内。

04

影像学检查

腹部超声

胆囊情况

胆囊壁增厚，厚度为4mm，超过正常上限（3mm），胆囊内可见多个强回声光点，提示可能存在胆结石。

肝脏形态

肝脏形态规则，大小正常，肝实质回声均匀，未见占位性病变，肝静脉走向清晰，无狭窄或扩张。

胰腺检查

胰腺形态规则，大小正常，胰腺实质回声均匀，主胰管直径约3mm，未见扩张，胰腺周围脂肪间隙清晰，无异常积液。

CT/MRI

胰腺检查

CT扫描显示胰腺形态规则，胰腺实质密度均匀，胰腺周围脂肪间隙清晰，未见占位性病变或炎症表现。

肝脏检查

MRI检查显示肝脏大小正常，肝实质信号均匀，未见占位性病变，肝静脉走行顺畅，无狭窄或扩张。

肠道检查

CT和MRI均显示肠道形态规则，无扩张或狭窄，未见明显异常积液或肿瘤征象，肠道蠕动正常。

其他相关影像学检查

胃镜检查

胃镜检查未见