危重病人的气道处理和容量治疗.pptxVIP

危重病人的气道处理上海中山医院麻醉科薛张纲

交流内容呼吸道的解剖和评估常用气道保护和处理的方法特殊的气道保护方法常见危重病人的气道处理

呼吸道的解剖和评估

上呼吸道的组成咽部鼻咽部口咽部喉部

常用气道处理的方法

常用气道处理方法面罩通气口咽或鼻咽通气道喉罩通气道经口或经鼻气管插管气管造口”

气管插管经口气管插管明视经口气管插管（常用）盲目经口气管插管经鼻气管插管明视经鼻气管插管盲目经鼻气管插管

两种气管插管方法的比较经口气管插管经鼻气管插管放置时间短，7天长，7天导管内径、长度内径大，短内径小，长病人舒适性难以耐受较易耐受护理难易较容易较困难

经口气管插管的步骤A主要目的是了解是否存在困难气道 气道评估B气管插管及固定麻醉处理

气道评估的依据张口度头颈部活动度牙齿和上、下颌骨甲—颏间距离口腔和咽喉部是否有新生物实验室检查

解剖结构和插管难度的关系Mallampati评估喉结高，仅见硬腭下颌脱位颏胸间距缩短下颌骨长度下颌角—下颏距离寰枕关节的伸展度气道病变，肿瘤短颈（如肥胖病人）颞颌韧带钙化上门齿前突胸骨向前突出颈椎弯曲度巨舌面部水肿上、下颌骨骨折

Mallampati张口度评估法

经口气管插管的麻醉局部麻醉局部浸润表面麻醉全身麻醉静脉快速诱导吸入麻醉

口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线

头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线

头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线

选择合适的气管导管男性病人7.5~8.5mm女性病人6.5~7.5mm经口气管插管男性病人7.0~8.0mm女性病人6.0~7.0mm经鼻气管插管

气管造口在危重病人处理时十分有效主要优点护理方便可进食，有利于营养支持病人比较舒适可以长期保存

颈部局麻和环甲膜穿刺01经导引钢丝插入气管造口的套管04在第2~3气管软骨环处穿刺（18G）并插入导引钢丝02小尖刀破皮后，用特制血管钳经导引钢丝（或扩张器）扩大创口03危重病人紧急气管造口步骤

特殊情况的气道处理

昏迷病人的气道处理是否有反流和误吸的危险是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中枢损伤造成通气障碍呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气

原因上呼吸道梗阻舌根后坠咽、喉水肿新生物异物肥胖

上呼吸道梗阻的处理头后仰，托下颌手法去除异物放置口咽或鼻咽通气道放置喉罩气管插管气管造口

昏迷病人饱胃应尽快采取措施保护气道最快速、有效的手段：气管插管气管插管的方法降低胃内酸度放置胃管吸引后拔除胃管sellic手法清醒气管插管

头、面部创伤病人的气道保护”危险来源骨折出血上呼吸道梗阻气管插管有很大困难处理原则防止血液侵入气道立即放置口咽或鼻咽通气道寻求麻醉和五官科医生帮助

在危重病人，气道保护至关重要在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅气道保护的策略有非侵入性面罩、通气道和喉罩等侵入性气管插管和气管造口等小结

各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用遇到特殊情况时应沉着、冷静，积极处理寻求帮助小结

危重病人输血指征和容量替代治疗复旦大学附属中山医院麻醉科

有关输血指征（transfusiontrigger）的讨论

红细胞输注指南Hb60g/L一般可考虑输注Hb100g/L则一般不必输注若Hb在60~100g/L之间，则应根据氧合不良的危险程度考虑是否需要输注必须根据患者情况和外科因素（心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量）综合考虑，而不仅仅将Hb的数值作为唯一的指标ASA输血指南(Anesthesiology,1996,84:32)

Hb100g/L不必输血Hb70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70~100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变急性大出血出血量30%血容量可输入全血32145卫生部输血指南（2000年）

临床输血参考标准病人病情Hct低限健康18%合并全身疾病，代偿功能良好24%合并有症状的心脏病30%

危重病人输血指征的研究

051015202530时间(天)0102030405060708090100110120Hb(g/L)开放输血指征严格限制指征P0.01重症监护病人输血需求——多中心、随机、对照临床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999N=838

入选标准预计在ICU时间超过24小时在72小时内Hb90g/L需要液体复苏治疗获得病人的知情同意排除标准年龄16岁禁忌使用血液制品12小时内输血3U或Hb下降30g/L慢性贫血（Hb90g/L1个月）脑死亡或预计病人将在24小时内死亡入选和排除标准

开放输血组略好，但无统计学意义缺血性心脏