原创力文档第1篇
尊敬的顾客：
您好！为了更好地了解您的口腔健康状况，为您提供个性化的种植牙治疗方案，请您仔细填写以下咨询表。我们将根据您的具体情况，为您提供专业的种植牙服务。
一、基本信息
1.姓名：（请填写真实姓名）
2.性别：（请选择）男女
3.年龄：（请填写）
4.联系电话：（请填写）
5.电子邮箱：（可选填写）
6.地址：（请填写）
二、口腔健康状况
1.口腔病史：
（1）请描述您是否有以下口腔疾病：牙周病、牙齿缺失、牙齿松动、牙齿畸形等。
（2）您是否有口腔手术史？
（3）您是否有口腔治疗史？如有，请描述治疗过程及效果。
2.口腔检查：
（1）请描
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