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xx教育奖
优秀教师奖
优秀教师特等奖评审表
姓名：_______________
学校：_______________
xx教育基金会
年月日
填表说明
１、直接下载的本《评审表》仅为申报教师填写用的样表。只有在评审学校或评审单位按要求完成了网上申报后，从系统中下载打印的《评审表》方为有效。
2、本《评审表》不可对页面、表格和字体设置进行调整，各栏目的篇幅需按栏内提示的要求书写。
3、本《评审表》的填写内容，要求按照“xx教育奖评颁实施细则”中的“第三章申报及评选条件”填写。
4、本《评审表》中的日期填写一律如“200405”的方式，起止日期填写一律如：“200409-200412”的方式；教学工作情况中的授课对象按“专科生”、“本科生”、“研究生”选择填写；课程性质按“公共基础课”、“专业基础课”、“专业课”选择填写。
5、xx优秀教师特等奖的提名教师在填写佐证材料目录的前提下，应提供相关证书封面的复印件。
6、填写内容必须属实，如弄虚作假，一经查实，即取消申报教师的申报资格。
7、《评审表》需评审学校或评审单位根据本样表在完成网上申报的基础上，以A4纸正反两面打印装订、签名及盖章后方为有效。其中：xx优秀教师奖、xx优秀教师特等奖提名人的《评审表》，xx优秀学生奖、xx优秀学生特等奖提名人的《评审表》纸质评审表由本单位存档，评审表中须贴上本人的照片，由评审学校、评审单位对口负责xx教育奖的老师，将评审表扫描成PDF版，上传基金会系统，秘书处存档备案。
8、xx优秀教师奖、优秀学生奖申报电子表时必定上传照片。
9、xx教育奖的《评审表》下载后，word版可以调动，三栏意见（院系、学校、评审单位）的意见，必须在一面纸上。
姓名
性别
出生年月
照
片
参加何党派
民族
最终学历/学位
所在院、系
高校教龄
职称
行政职务
现从事专业
有何专长
主要
社会兼职
通讯地址
邮政编码
电子信箱
手机
办公室电话
近五年获
奖情况
主要学习、工作简历（从大学填起）
起止日期
学习或工作单位／所学专业或所从事学科领域
一、爱岗敬业、教书育人的先进事迹（用具体的事例介绍在教书育人、教学内容的更新、教学方法和手段的改革、学生能力的培养等方面的突出成绩）（3000字以内）
限填3000字
二、近三年承担教学工作情况
授
课
情
况
授课名称
课程性质
授课对象
总学时／人数
任课起止日期
授课角色
其
他
教
学
环
节
情
况
及
效
果
限填480字
三、近五年承担教学改革任务情况
项目名称
项目等级
(校、省部、国家)
担任角色
（主持/参加）
项目成效
四、近五年的主要教学成果
编著出版的教材、专著
(注明主编/参编)
限填390字
核心刊物上发表的教育教学研究论文
(注明本人名次)
限填480字
指导学生参加竞赛、科技创新、社会实践
限填480字
获得的教学成果奖励
(注明本人名次)
限填570字
五、近五年的主要科研成果(承担项目、发表的论文以及获得的成果奖励，注明本人名次)
限填880字
六、佐证材料目录（特等奖提名人填写）
限填960字
院(系)综合评价意见
限填660字
院(系)
院(系)领导签名：公章
年月日
评
审
学
校
意
见
评审
评审学校领导签名：公章
年月日
xx教育奖评审
工作委员会意见
评审工作委员会主任签名
评审工作委员会主任签名：公章
年月日
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