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烧伤科烧伤科病例报告书写规范

一、概述

烧伤科病例报告是记录患者烧伤病情、治疗过程及预后的重要医疗文书，需遵循规范化的书写要求，确保信息准确、完整、客观。规范的病例报告有助于临床总结经验、提高诊疗水平，并为科研提供数据支持。本规范主要涵盖病例报告的基本结构、内容要点及书写格式，旨在统一标准，提升报告质量。

二、病例报告的基本结构

（一）基本信息

1.患者信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等，需保护隐私，可使用化名或编号替代真实姓名。

2.病案号：唯一标识患者病例，确保记录对应准确。

3.报告时间：记录撰写时间，建议使用年-月-日格式。

（二）主诉与现病史

1.主诉：简要描述患者就诊的主要症状，如“火焰烧伤右下肢3小时”。

2.现病史：按时间顺序记录受伤经过、治疗经过及病情变化，需包含以下内容：

(1)受伤原因：如火焰、热液、电击等，需明确烧伤性质。

(2)受伤时间及现场处理：记录受伤具体时间及初步急救措施（如冷水冲洗时长）。

(3)治疗经过：包括入院后采取的诊疗措施，如清创、植皮等。

（三）体格检查

1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

2.烧伤部位及面积：

(1)烧伤深度：按三度四分法记录（I度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度）。

(2)烧伤面积：采用中国新九分法计算（如手部占体表面积的5%，躯干前侧占18%）。

3.伴随症状：如疼痛程度（可采用VAS评分）、感染迹象（如红肿、渗液）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（白细胞计数、中性粒细胞比例）、电解质等。

2.影像学检查：如X线片（检查骨骼损伤）、B超（评估软组织水肿）。

3.特殊检查：如创面细菌培养及药敏试验结果。

（五）治疗措施

1.急救措施：如补液量计算（成人补液公式：第1个24小时补液量=体重×每日需水量+前一日尿量）。

2.创面处理：清创、换药、抗感染药物使用（如莫匹罗星软膏）。

3.植皮手术：记录植皮面积、时机及术后并发症（如排斥反应）。

（六）转归与随访

1.疗效评估：如创面愈合率、功能恢复情况（手部精细动作恢复程度）。

2.并发症记录：如吸入性损伤、深静脉血栓等。

3.出院指导：建议康复训练方案及随访时间（如出院后1个月复查）。

三、书写要点

（一）语言规范

1.使用医学术语，避免口语化表达。如“渗出增多”而非“流很多水”。

2.数据准确，单位统一（如面积用百分比，时间用小时/天）。

（二）客观记录

1.不主观臆断病因，仅陈述观察到的现象。如“创面出现脓性分泌物”而非“患者可能感染”。

2.争议性结果需注明，如“药敏试验显示对某药物耐药性增强，需进一步验证”。

（三）格式统一

1.段落分明，避免长句连续书写。每项内容单独成段。

2.关键数据加粗或标注，如“烧伤面积达45%浅Ⅱ度”。

四、注意事项

1.保护患者隐私，避免泄露个人信息。

2.病例报告需经主治医师审核签字，确保内容真实。

3.定期更新知识库，采用最新诊疗指南中的标准术语及分类方法。

三、书写要点（续）

（一）语言规范（续）

1.使用医学术语，避免口语化表达：在描述病情、体征、检查结果和治疗措施时，必须采用国际通用的或国内标准的医学术语。例如，描述疼痛程度应使用“轻微”、“中度”、“重度”或视觉模拟评分（VAS）具体数值，而非“疼死了”、“不太难受”。描述创面情况应使用“红斑”、“水疱”、“焦痂”、“肉芽组织”等术语，而非“烂了”、“起水泡了”。记录治疗操作时，应写明“清创术”、“植皮术”、“红外线照射治疗”等，避免使用“洗了洗”、“贴了皮”、“照了灯”等模糊不清的表述。

2.数据准确，单位统一，保留合理精度：报告中涉及的所有数值，如年龄、体温、血压、心率、呼吸频率、烧伤面积、补液量、药物剂量、创面测量尺寸等，必须准确无误，并使用国际标准单位（如厘米cm、平方米m2、毫升mL、升L、千克kg、摄氏度℃）。单位应规范书写，如“36.5℃”、“120/80mmHg”、“500mL/h”、“30cm2”、“10mg”。数据的精度应根据临床意义确定，例如记录创面面积时，对于较小的创面可能需要精确到0.5cm2，对于大面积烧伤则可能以百分比或主要区域面积计；记录液体出入量时，一般记录到小数点后一位或整数。所有数据应前后一致，避免出现同一报告内单位混用或数值矛盾的情况。

（二）客观记录（续）

1.陈述事实，避免主观臆断和推测：病例报告的核心在于真实反映患者的病情和诊疗过程。所有记录内容必须是医生通过观察、问诊、检查直接获得的客观信息，或是由检查设备直接生成的数据。例如，记录应写“患者主诉右下肢疼痛剧烈，VAS评分8分”，而不是“患者可能因为疼痛而烦躁不安”。记录应写“创面培养结果回报：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素敏感