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文书模板-儿童禁忌症疫苗情况说明.docx

文书模板-儿童禁忌症疫苗情况说明.docx

    会计实操文库PAGE1/NUMPAGES4

    文书模板-儿童禁忌症疫苗情况说明

    一、基本情况

    [儿童姓名]，性别[X]，出生日期[X年X月X日]，身份证号[X]，现居住于[详细地址]。该儿童计划接种[疫苗名称，如脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗等]，经预防接种单位体检及病史核查，发现存在疫苗接种禁忌症，现将具体情况说明如下。

    二、禁忌症详情

    疫苗名称

    计划接种时间

    禁忌症类型

    禁忌症具体表现

    医学依据

    [疫苗名称1]

    [X年X月X日]

    过敏禁忌症

    对疫苗成分（如明胶、酵母）有明确过敏史，曾接触后出现皮疹、呼吸急促

    《预防接种工作规范》及医院过敏原检测报告（编号[X

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