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精神科门诊病历范文大全

精神科门诊病历示例一

一般情况

患者姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

职业：企业职员

婚姻状况：已婚

民族：汉族

文化程度：本科

就诊日期：[具体日期]

主诉

反复情绪低落伴睡眠障碍2年，加重1个月。

现病史

患者于2年前无明显诱因逐渐出现情绪低落，对以往感兴趣的活动如打篮球、看电影等均提不起兴趣，自觉精力下降，易疲劳，日常工作效率明显降低。同时伴有睡眠障碍，主要表现为入睡困难，每晚需辗转反侧12小时才能入睡，且睡眠浅，多梦，易惊醒。食欲也有所减退，体重较前下降约5kg。

在过去2年中，上述症状时有波动，病情时轻时重。曾自行调整生活方式，如增加运动、规律作息等，但症状改善不明显。近1个月来，因工作压力增大，情绪低落症状加重，自觉前途悲观，有度日如年之感，常有无用感和自责自罪观念，认为自己拖累了家人。曾有一次在家中看到刀具时，闪过自杀的念头，但未付诸行动。

既往史

既往体健，否认有重大躯体疾病史，无药物过敏史。

个人史

患者为家中独子，自幼生长发育正常，学习成绩良好。大学毕业后进入企业工作，工作认真负责，但性格较为内向，不善交际。平素生活规律，但近期因病情影响，生活变得懒散。吸烟史10年，约10支/日，偶尔饮酒。

家族史

家族中无精神疾病病史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，