支气管炎中医病历模板范文大全.docxVIP

支气管炎中医病历模板范文大全

门诊病历

初诊

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，就诊日期：[具体年月日]

主诉：反复咳嗽、咳痰[X]年，加重[X]天。

现病史：患者自述于[具体年份]起无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，多为白色黏痰，量不多，晨起及夜间咳嗽较为明显，每年发作持续约[X]个月，未系统诊治。近[X]天来，因天气变化受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色黏痰，不易咳出，伴有胸闷、气短，无发热、咯血、胸痛等不适。自行服用“止咳糖浆”等药物，症状未见明显缓解，遂来我院就诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于本地，久居当地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好，工作环境无粉尘、化学物质接触史。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。

头颈部：头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽稍红，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，