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医院感染管理质量控制持续改进方案及措施(最新)

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

一、背景与目标

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者的安全与医疗质量。随着医疗技术的不断发展和患者需求的日益提高，医院感染管理面临着新的挑战和机遇。为了进一步加强医院感染管理，提高医院感染管理质量，降低医院感染发生率，特制定本持续改进方案及措施。

本方案的目标是通过建立科学、有效的医院感染管理质量控制体系，不断优化医院感染管理流程，提高全员医院感染防控意识和技能，有效降低医院感染的发生风险，保障患者和医务人员的健康安全。

二、组织与职责

1.医院感染管理委员会

由医院主要领导、各相关职能部门负责人和临床科室主任组成，负责全面领导和决策医院感染管理工作。

审定医院感染管理工作计划、质量控制标准和持续改进方案，并监督实施。

定期召开会议，分析医院感染管理工作中存在的问题，提出改进措施和建议。

2.医院感染管理科

负责具体落实医院感染管理工作，制定详细的工作计划和质量控制指标。

对医院各科室的医院感染管理工作进行监督、检查和指导，定期开展医院感染监测和数据分析。

组织开展医院感染防控知识培训和宣传教育活动，提高医务人员的防控意识和技能。

及时向医院感染管理委员会汇报工作进展情况和存在的问题，提出改进建议。

3.临床科室医院感染管理小组

由科室主任、护士长和兼职医院感染管理医师、护士组成，负责本科室的医院感染管理工作。

落实医院感染管理科制定的各项工作任务和质量控制指标，加强科室内部的感染防控管理。

定期组织科室人员进行医院感染防控知识学习和培训，提高科室人员的防控意识和技能。

及时发现和报告本科室的医院感染病例和潜在的感染隐患，配合医院感染管理科进行调查和处理。

三、质量控制标准与监测

1.质量控制标准

依据国家相关法律法规、规范和标准，结合医院实际情况，制定涵盖医院感染管理各个环节的质量控制标准，包括医院感染监测、消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等方面。

明确各项质量控制标准的具体要求和评分细则，确保标准的可操作性和可衡量性。

2.监测内容与方法

医院感染监测

开展全院综合性监测和目标性监测，包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类及耐药情况等。

采用主动监测和被动监测相结合的方法，定期收集、分析和反馈监测数据。主动监测由医院感染管理科人员深入临床科室进行病例筛查和数据收集；被动监测依靠临床科室医务人员及时报告医院感染病例。

消毒灭菌效果监测

定期对消毒灭菌设备、消毒剂、灭菌剂的使用效果进行监测，包括压力蒸汽灭菌器的物理监测、化学监测和生物监测，紫外线灯辐照强度监测，消毒剂和灭菌剂的有效成分含量监测等。

对重点部门（如手术室、重症监护室、消毒供应中心等）的环境物体表面、空气、医务人员手等进行微生物监测。

手卫生监测

定期对医务人员的手卫生依从性和手卫生效果进行监测。采用直接观察法和手卫生效果监测采样法相结合的方式，了解医务人员手卫生执行情况和手部卫生状况。

抗菌药物合理使用监测

建立抗菌药物临床应用监测网，对全院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、用药合理性等。

定期对抗菌药物的使用情况进行点评和分析，及时发现和纠正不合理用药行为。

四、持续改进措施

1.基于监测结果的分析与反馈

医院感染管理科定期对监测数据进行汇总、分析和评估，撰写监测报告。报告内容包括监测指标的完成情况、医院感染发生趋势、存在的问题及潜在的感染风险等。

将监测报告及时反馈给医院感染管理委员会、各相关职能部门和临床科室。对于存在的问题和不足，提出针对性的改进建议和措施。

2.针对性改进措施的制定与实施

医院感染监测方面

如果发现医院感染发病率呈上升趋势，应及时组织相关人员进行调查分析，查找可能的感染源和传播途径。针对不同的感染类型和感染部位，采取相应的防控措施，如加强环境卫生管理、规范诊疗操作流程、调整抗菌药物使用方案等。

对于目标性监测中发现的问题，如某一重点部门的医院感染发生率较高，应深入该部门进行专项调研，制定个性化的改进方案，并监督实施。

消毒隔离方面

若消毒灭菌效果监测结果不合格，应立即停止使用相关设备或消毒剂，并对其进行维修、更换或重新配置。同时，对相关人员进行培训和教育，规范消毒灭菌操作流程。

加强对重点部门的消毒隔离管理，增加环境物体表面、空气等的消毒频次，严格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染。

手卫生方面

当手卫生监测结果显示医务人员手卫生依从性较低时，应采取多种措施提高依从性。如加强手卫生宣传教育，在医院各科室张贴手卫生宣传海报和标语，定期组织手卫生知识培训和技能竞赛；改善手卫生设施条件，在病房、手术室、治疗室等区域配备足够数量的洗手液、速干手消毒剂和干手设施；建立手卫生监督机制