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冠心病诊疗指南[冠心病]

一、概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

冠心病是严重危害人类健康的常见疾病，是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。其发病率在不同性别、年龄和地域之间存在差异，男性发病率高于女性，且随着年龄的增长而增加。近年来，我国冠心病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，给社会和家庭带来了沉重的负担。

二、病因和发病机制

1.病因

冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的发生与多种危险因素有关。

-不可改变的危险因素：年龄、性别、遗传因素等。随着年龄的增长，动脉粥样硬化的发生风险增加；男性患冠心病的风险高于女性，但绝经后女性的发病风险逐渐增加；家族中有早发冠心病家族史（男性一级亲属发病年龄55岁，女性一级亲属发病年龄65岁）的人群，其患冠心病的风险明显升高。

-可改变的危险因素：包括血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、不合理膳食、精神压力等。血脂异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素之一，总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低与冠心病的发生密切相关；高血压可损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化的形成；糖尿病患者的糖代谢紊乱可导致血管壁损伤和脂质代谢异常，增加冠心病的发病风险；吸烟可使血管内皮功能受损，促进血小板聚集和血栓形成；肥胖尤其是中心性肥胖与胰岛素抵抗、血脂异常等密切相关，增加冠心病的发病风险；缺乏运动可导致身体代谢率降低，脂肪堆积，增加心血管疾病的发生风险；不合理膳食，如高盐、高脂、高糖饮食，可导致血脂升高、血压升高等；长期精神压力过大可导致交感神经兴奋，血压升高，促进动脉粥样硬化的发展。

2.发病机制

动脉粥样硬化的发病机制尚未完全明确，目前主要有脂质浸润学说、血栓形成学说、炎症学说等。其基本病理过程是动脉内膜受损后，血液中的脂质成分（主要是LDL-C）沉积在血管内膜下，被单核细胞吞噬形成泡沫细胞，进而形成脂质条纹。随着病变的进展，脂质条纹逐渐发展为粥样斑块，斑块可发生破裂、出血，激活血小板，形成血栓，导致血管腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧或坏死。此外，冠状动脉痉挛也可导致血管管腔狭窄，引起心肌缺血。

三、临床表现

1.症状

-心绞痛：是冠心病最常见的症状，典型的心绞痛发作是突然发生的位于胸骨后或心前区的压榨性、闷痛或紧缩感，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。疼痛一般持续3-5分钟，很少超过15分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。不稳定型心绞痛的疼痛程度较重、持续时间较长、发作频率增加，含服硝酸甘油效果欠佳。

-心肌梗死：疼痛性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油不能缓解。患者常伴有大汗、烦躁不安、恐惧、濒死感等症状。部分患者可出现恶心、呕吐、上腹胀痛等胃肠道症状。

-无症状性心肌缺血：患者无明显的心绞痛症状，但心电图或其他检查可发现心肌缺血的证据。

-心力衰竭：部分冠心病患者可逐渐发展为心力衰竭，表现为呼吸困难、乏力、水肿等症状。早期可表现为劳力性呼吸困难，随着病情的进展，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。

-心律失常：冠心病患者可出现各种心律失常，如室性早搏、室性心动过速、心房颤动等。患者可有心悸、头晕、黑矇等症状，严重的心律失常可导致猝死。

2.体征

冠心病患者在未发作时一般无明显体征。心绞痛发作时，可出现心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗等。心肌梗死时，患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细弱、血压下降等休克表现，也可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等心力衰竭的体征。部分患者可闻及心脏杂音，如乳头肌功能失调或断裂时可闻及收缩期杂音。

四、诊断

1.病史采集

详细询问患者的症状特点，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素、缓解因素等。了解患者的既往史，如是否有高血压、糖尿病、血脂异常等疾病；家族史，如家族中是否有冠心病患者；个人史，如吸烟、饮酒、运动等情况。

2.体格检查

全面的体格检查有助于发现冠心病的相关体征，如心脏听诊可发现心律失常、心脏杂音等；测量血压、体重、腰围等，评估患者的心血管危险因素。

3.实验室检查

-血脂检查：检测TC、TG、LDL-C、HDL-C等指标，了解患者的血脂水平。一般要求LDL-C控制在合适的范围内，对于极高危患者，LDL-C应1.8mmol/L。

-血糖检查：检测空腹血糖、餐后2小时血糖或糖化血红蛋白（HbA