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烧伤科患者出院评估制度

一、概述

烧伤科患者出院评估制度是确保患者安全、促进康复、延续护理服务的重要环节。通过系统性的评估，医护人员可以全面了解患者的恢复情况，制定个性化的出院指导，并明确后续随访计划。本制度旨在规范出院评估流程，提高患者满意度，降低出院后并发症风险。

二、出院评估内容

（一）一般情况评估

1.生命体征监测：包括体温、脉搏、呼吸、血压等，确保各项指标稳定。

2.烧伤创面情况：

(1)创面愈合程度：评估创面是否完全愈合，有无感染迹象（如红肿、渗液、异味）。

(2)胶布或敷料情况：检查敷料是否清洁、干燥，有无松动或移位。

3.患者主诉：记录疼痛程度、活动能力、睡眠质量等主观感受。

（二）并发症筛查

1.感染风险：观察有无发热（38℃）、白细胞计数异常（如12×10?/L）。

2.营养状况：评估体重变化（如±5%）、肌肉萎缩程度，必要时复查白蛋白水平。

3.心理状态：通过简短问卷（如PHQ-9）筛查焦虑或抑郁症状。

（三）功能恢复评估

1.肢体活动能力：

(1)关节活动度：测量肩、肘、腕等关节活动范围是否达正常水平。

(2)肌力测试：采用MRC评分法评估上肢或下肢肌力。

2.生活自理能力：评估穿衣、进食、如厕等基本活动能力。

三、出院指导

（一）伤口护理

1.敷料更换频率：根据创面情况，指导患者每日或隔日更换敷料。

2.消毒方法：推荐使用生理盐水或碘伏清洁创面周围皮肤，避免使用酒精。

（二）营养支持

1.饮食建议：鼓励高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、蔬菜），每日摄入量建议1500-2000千卡。

2.进食方式：根据吞咽功能调整食物性状，必要时使用辅助工具。

（三）康复锻炼

1.锻炼计划：制定循序渐进的康复训练方案，每日进行3-5次，每次15-20分钟。

2.注意事项：避免剧烈运动，以防创面撕裂。

（四）随访安排

1.复诊时间：首次复查为出院后1周，后续根据恢复情况调整。

2.联系方式：提供科室咨询电话及紧急情况处理流程（如发热39℃立即就医）。

四、出院评估记录

1.填写评估表：包括评估时间、评估人、各项指标结果及指导要点。

2.签署确认：患者或家属需签字确认已了解出院指导内容。

3.归档管理：评估表随病历存档，作为后续康复跟踪依据。

五、注意事项

1.评估时机：患者病情稳定、无感染风险时方可出院。

2.异常处理：若患者出现剧烈疼痛、发热等异常，需立即返院复查。

3.教育方式：采用图文并茂的宣教手册或视频，确保患者理解指导内容。

（续）

五、出院评估记录

1.填写评估表：包括评估时间、评估人、各项指标结果及指导要点。

(1)评估表应包含标准化项目，如生命体征测量值、创面照片记录（如有）、疼痛评分（如VAS或NRS）、营养状况自评（如食欲、体重变化感知）、功能活动能力自评等。

(2)对于并发症筛查结果，需明确记录阳性或阴性，并注明相应的观察或处理建议。

(3)出院指导部分需逐项列出，并可设置勾选栏确认患者或家属已理解。例如：“已知晓伤口换药方法”、“已知晓饮食要求”、“已知晓复诊时间”等。

2.签署确认：患者或家属需签字确认已了解出院指导内容。

(1)解释环节：在患者或家属阅读出院指导后，由责任护士逐一解释关键内容，确保其理解。例如，解释敷料更换的频率和具体步骤，说明哪些食物是推荐食用的，以及出现哪些症状时必须立即就医。

(2)签字要求：确保签署人身份明确（如患者本人或授权家属），并记录签署人的姓名和联系方式。如有必要，可要求患者本人也进行简单的口头复述或书面摘要，以确认理解程度。

3.归档管理：评估表随病历存档，作为后续康复跟踪依据。

(1)电子病历：将评估结果和指导内容录入医院信息系统，确保信息与患者主病历关联。

(2)纸质文档：打印一份评估表，由患者或家属保管一份，另一份随病历存档。

(3)复查关联：后续的门诊复查或电话随访时，医护人员需参考出院评估记录，评估指导的依从性及患者的恢复进展，及时调整后续计划。

六、出院准备度评估

（一）评估目的

确认患者及家庭是否具备独立执行出院指导、管理创面和康复锻炼的能力，以及是否了解如何识别和应对潜在风险。

（二）评估内容

1.自理能力确认：

(1)患者能否独立或在简单协助下完成个人卫生护理（如洗手、擦身）。

(2)患者能否独立或在监督下完成穿衣、进食等基本活动。

(3)家庭成员（如有陪同）能否掌握基本护理技能，如协助翻身、使用便器等。

2.知识掌握程度：

(1)能否准确描述伤口护理步骤（如清洁、敷料更换）。

(2)能否识别创面感染的早期迹象（如红肿加剧、脓性分泌物）。

(3)能否列出至少3种推荐摄入的食物，并说出1-2种需避免的食物。

(4)能否说出复诊的具体时间和联系