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妇幼保健院关于行政大查房流程

妇幼保健院行政大查房是医院管理层深入一线、掌握运行动态、协调解决问题的重要管理手段，旨在通过系统性、规范性的现场调研，推动医疗质量、服务效能和管理水平持续提升。其核心流程严格遵循“准备-实施-反馈-跟踪”闭环管理模式，具体执行步骤如下：

一、准备阶段（查房前5-7个工作日）

1.时间与频次确定：行政大查房原则上每月开展1次，固定于每月第3周周三（遇法定节假日顺延），每次覆盖2-3个临床/保健科室（含门诊、病房、功能检查科等），年度覆盖全院所有科室至少2次。特殊情况下（如等级评审迎检、突发公共卫生事件），可由院长办公会临时调整查房计划或增加专项查房。

2.查房小组组建：由院长或分管副院长担任组长，成员包括院办公室、医务科、护理部、院感科、质控科、设备科、后勤保障部、财务科、信息科等职能部门负责人（共8-10人），根据查房科室特点可邀请相关领域专家（如产科主任医师、新生儿科护士长）参与。小组成员需提前熟悉本科室与查房科室相关的监管职责，避免重复检查或遗漏重点。

3.查房主题与重点确定：由院办公室牵头，在查房前1周收集各职能部门建议，结合医院近期重点工作（如孕产妇安全管理专项行动、新生儿科质量提升计划）、患者投诉热点（如产科候诊时间过长、儿童保健体检报告出具延迟）、日常监管发现的突出问题（如部分科室手卫生依从性不达标、急救设备维护记录缺失），确定当次查房主题（例：“产科医疗安全与服务流程优化专项查房”“儿童保健科质量控制与患者体验提升查房”）及检查重点（例：高危孕产妇管理规范落实、产后康复服务流程、儿童生长发育评估准确性、保健门诊叫号系统运行情况）。

4.资料收集与问题预梳理：各职能科室在查房前3个工作日完成以下工作：

-医务科整理被查科室近3个月医疗质量指标（如孕产妇死亡率、新生儿窒息复苏成功率、病历书写合格率）、医疗安全事件（如差错事故、投诉纠纷）及整改落实情况；

-护理部汇总护理质量数据（如基础护理合格率、压疮发生率、护理文书规范率）、护理操作考核结果及患者护理满意度；

-院感科提取院感监测数据（如手卫生依从性、物体表面消毒合格率、医疗废物分类正确率）、近期院感培训记录及督查问题清单；

-设备科统计被查科室设备完好率（如胎心监护仪、新生儿暖箱、蓝光治疗仪）、维修记录及备用设备储备情况；

-后勤保障部核查科室环境管理（如诊室通风采光、候诊区座椅数量、卫生间清洁频次）、消防设施（灭火器有效期、安全出口标识）及水电供应稳定性；

-信息科梳理信息系统运行问题（如电子病历系统卡顿、叫号系统故障、检验结果查询延迟）及近期用户反馈；

-质控科整合上述数据，形成《行政查房预查问题清单》（含问题描述、责任科室、整改状态），提前2个工作日提交查房小组。

5.被查科室准备：院办公室在查房前3个工作日向被查科室下发《行政查房通知》，明确查房时间、主题、参与人员及需准备的材料，包括：

-科室基本情况（人员结构、业务量、近3个月核心指标完成情况）；

-自查报告（重点总结成绩、分析问题、提出改进需求）；

-需协调解决的事项（例：设备更新申请、人员调配需求、流程优化建议）；

-现场备查资料（如病历、护理记录、培训档案、设备维护台账、院感监测表等）。被查科室需在查房前1个工作日将材料电子版提交院办公室，纸质版按类别整理成册置于科室会议室。

6.物资与流程预演：院办公室负责准备《行政查房记录表》（含检查项目、标准、现场评价、问题记录）、《患者访谈记录表》（含姓名、就诊科室、满意度评价、意见建议）、录音设备（使用前需征得被查科室及患者同意）、移动终端（用于实时记录问题）及签到表。同时与被查科室确认查房路线（例：门诊诊室→病房→治疗室→护士站→医生办公室），避免检查时段与科室高峰工作时间（如产科晨间交班、儿童保健科上午体检高峰）冲突。

二、实施阶段（查房当日8:30-11:30）

1.签到与开场（8:30-8:40）：查房小组成员提前10分钟到达被查科室会议室，在《行政查房签到表》签字（记录姓名、职务、到达时间）。主持人（组长）简要说明查房目的（例：“本次查房重点关注产科医疗安全核心制度落实及患者就医体验，通过现场检查发现问题、协调资源，推动科室高质量发展”）、流程（“分为科室汇报、现场检查、患者访谈、集中反馈4个环节，预计3小时完成”）及纪律要求（“轻车简从、避免干扰正常诊疗、保护患者隐私”）。

2.科室汇报（8:40-9:00）：被查科室负责人（例：产科主任）进行15-20分钟汇报，内容包括：

-业务运行：近3个月门诊量、住院量、手术量（含剖宫产率）、高危孕产妇管理情况（