医保病人“自主选择项目”现金结算知情同意书.docx

医保病人“自主选择项目”现金结算知情同意书

一、自主选择项目定义及范围

本知情同意书中“自主选择项目”指符合以下全部条件的医疗服务项目或医用耗材：

1.未纳入国家、省、市基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，下同）药品目录、诊疗项目目录及医用耗材目录支付范围；

2.非临床诊疗必需项目（即存在临床指南推荐的可替代医保支付项目）；

3.患者根据自身健康需求、经济条件及治疗预期，在医师充分告知后自愿选择使用的项目。

具体包括但不限于：

（1）特殊检查项目：如全身PET-CT（正电子发射计算机断层扫描）、心脏核磁共振（3.0T及以上）、肿瘤多基因检测