病案管理制度全套.docVIP

病

案

管

理

目录

一、管理组织

二、医院各部门对病案和病案管理的职责

三、病案保管制度

四、病案归档、借阅和复印管理制度

五、病案管理奖惩制度

六、病案质控原则

七、病案管理工作流程图

八、相关法律法规和规定

1、《医疗机构病历管理规定》

２、《病历书写基本规范》

３、出院病历内容排序

九、相关表格

1、移交病历登记表

2、病案借阅登记表(附：示踪卡)

3、病案复印登记表

深红医务字〔〕0５号

关于成立病案管理委员会的告知

各科室:

为了加强病案质量管理,保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会．

(一)成员如下:

主任：

副主任:

委员:

（二）职责

（１）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。

(2)定时抽取病案室对各病案管理情况的报告。

(3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况.

（４）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。

(5)组织与病历书写关于的教育培训。

（６)定时向医院领导报告病案委员会的工作。

(三）会议制度

时间:每季度第一个月的星期四下午５:00召开

参加人员:全体委员及关于人员参加

主持：主任委员

召集:医务科

内容:研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决措施或改善操作的方法。

附:1、各科室(部门)病案管理相关责任

２、病历保管制度

３、病历查阅及复制制度

二〇〇

各科室(部门)病案管理相关责任

病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作,必须全院各部门各科室共同努力，履行职责,齐抓共管.病案管理应实施分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级;由科室、病案室(医务科兼）具体实施。

（1)挂号、住院、收费处和病案室责任

①准确使用病案号。②认真填写和仔细检验病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理规定收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类.⑦开展随访工作.

（2)门诊、急诊、留观和住院科室责任

１）住院医师的责任：①仔细问询病史,注意收集与诊疗关于的各种记录。②认真书写（记录)病案。③爱护保管好病案。

2)护士的责任:①按操作常规填写护理记录.②保管好科室内病案和其它影像等资料．③负责转交出院病案。

３）科主任(主治医师以上)责任：①按统一原则，检验病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案.③组织出院(或死亡）病案的讨论,讲评病案质量并审签病案．④实施病案质量目标管理。⑤与病案室联络配合工作,提出改善病案质量的建议。

（3）医技科室责任?认真填写检验报告,坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间,防止延误病情。

（4)病案管理委员会责任

①培养全院医务人员的病案质量和管理意识,督促并检验指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。②制订病案书写规则、管理制度、病案质量和管理原则等.③解决全院关于病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。

(5）医院领导责任?

①重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等．②加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案,管理病案，珍惜病案价值,发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。

病历保管制度

1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最终一次出院时间计算,保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委员会批准决定.

2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员禁止翻阅病历,但患者可就关于问题向主管医师、护士咨询。

3、病人各种检验、化验结论应在出报告后二十四小时内归入病历。

4、住院病历应在病人出院当天整理完成，科级质控应在三天内完成,并送达病案管理部门,两者须有移交记录.

5、院级质控应在一周内完成,并整理归档。

6、住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携带和保管。

7、任何机构、个人规定复印、复制、查阅病历必须由医务科批准,管理人员按规定完成复印等。

８、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。

9、存储病案库房保持适当的温度、湿度,要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全方法。

病历查阅及复制制度

1、住院病历查阅及复制由申请人提出,医务科受理.

2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规定。

３、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。

4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点,申请人在场的情况下完成。

５、复印、复制内容:入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类批准书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录,除此之外其它项目不予复制。

6、申请人进行相关登记确认后,复制件加盖医院公章交申请人