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烧伤科烧伤护理记录制度

一、概述

烧伤科烧伤护理记录制度是确保患者得到规范化、精细化护理管理的重要工具。该制度通过系统化的记录和评估，不仅能够全面反映患者的病情变化和护理效果，还能为医疗决策提供依据，提升护理质量与患者安全。本制度明确了记录的内容、方法、频次及保管要求，旨在实现护理工作的标准化和科学化。

二、记录内容与要求

（一）基本信息记录

1.患者信息：姓名、年龄、性别、住院号等。

2.烧伤信息：烧伤原因、烧伤面积（按新九分法计算）、烧伤深度（I°、II°、III°）、受伤时间。

3.治疗情况：初期处理措施（如清创、植皮）、药物治疗（如抗生素、生长因子）、疼痛管理方案。

（二）病情动态监测

1.生命体征：记录体温、心率、呼吸、血压等，尤其关注休克期患者（如每30分钟记录一次）。

2.烧伤创面变化：记录创面颜色、渗出液性质、有无感染迹象（如脓液、异味）。

3.营养状况：记录每日摄入量（水分、热量）、体重变化、有无脱水或水肿。

（三）护理措施与效果

1.基础护理：记录创面清洁消毒频次、敷料更换时间、体位管理（如定时翻身）。

2.并发症预防：记录预防措施（如深静脉血栓预防、肺部感染监测）。

3.患者配合度：记录患者对治疗方案的依从性、心理状态（如焦虑、疼痛耐受度）。

三、记录方法与频次

（一）记录方法

1.使用电子病历系统或标准化护理记录单。

2.采用客观描述，避免主观臆断（如“创面愈合良好”应改为“创面干燥，痂皮完整”）。

3.时间记录需精确到分钟，如“2023-10-2714:30”。

（二）记录频次

1.重症患者：每4小时记录一次生命体征及创面情况。

2.一般患者：每日记录2次，病情变化时即时补充。

3.围手术期患者：术前、术中、术后各阶段需增加记录频次。

四、质量与保管要求

（一）质量控制

1.护士长每日抽查记录完整性（如缺项、字迹潦草需返工）。

2.实行双签名制度（记录者与审核者签字）。

3.定期进行记录规范性培训（每月1次）。

（二）保管要求

1.电子记录需定期备份，存储在专用服务器。

2.纸质记录单需存档3年，按科室编号归档。

3.紧急情况下，记录可由口头传达，但需在24小时内补录。

五、附则

1.记录需及时、准确，不得涂改（如需修改，需划线签名）。

2.患者隐私需严格保密，仅授权医护人员可查阅。

3.本制度根据国家卫生行业标准（参考YY/T0118-2012）制定，每年审核更新一次。

一、概述

烧伤科烧伤护理记录制度是确保患者得到规范化、精细化护理管理的重要工具。该制度通过系统化的记录和评估，不仅能够全面反映患者的病情变化和护理效果，还能为医疗决策提供依据，提升护理质量与患者安全。本制度明确了记录的内容、方法、频次及保管要求，旨在实现护理工作的标准化和科学化。通过规范的记录，可以有效追踪患者从入院到康复的全过程，及时发现并发症风险，优化护理干预措施，最终提高患者的治愈率和生活质量。

二、记录内容与要求

（一）基本信息记录

1.患者信息：

(1)姓名、性别、年龄（精确到月）、身份证号（隐去末四位）、住院号、床号。

(2)入院日期、入院方式（急诊/择期）、联系方式（家属电话）。

(3)现住址、职业（用于评估生活习惯及风险因素）。

2.烧伤信息：

(1)烧伤原因：详细记录致伤因素（如火焰、热液、化学物质、电击、放射线等），并注明接触时间。

(2)烧伤面积：按照“新九分法”计算总烧伤面积（特重面积50%，重度面积20%-50%，中度面积10%-19%，轻度面积10%），并记录有无吸入性损伤。

-计算方法示例：头面颈部（9%）、躯干（27%）、两上肢（2×9%）、两下肢（2×18%）。

-吸入性损伤需记录具体症状（如声音嘶哑、呼吸困难、咳嗽、咳痰等）。

(3)烧伤深度：按照“三度四分法”记录各部位烧伤深度（I°、浅II°、深II°、III°），并评估创面比例。

-I°：红斑、水肿、疼痛明显。

-浅II°：水疱，基底部红润、水肿、剧痛。

-深II°：水疱较小或无，基底部苍白/焦黄、水肿、痛觉迟钝。

-III°：皮革样变、焦痂、无水疱、无痛觉。

(4)受伤时间：精确记录从接触致伤源到入院的时间（分钟或小时）。

3.治疗情况：

(1)初期处理：记录入院前或院内进行的处理（如清水冲洗时间、焦痂处理方式、是否给予镇静止痛）。

(2)药物治疗：详细记录已使用的药物名称、剂量、用法、频次及用药起止时间。

-抗生素：记录种类（如头孢类、喹诺酮类）、剂量、给药途径（静脉/肌肉）。

-生长因子：记录种类（如促血管生成、促上皮修复类）、剂量、使用方法（喷洒/湿敷）。

-疼痛管理：记录镇痛药物（如对乙酰氨基酚、NSAIDs类药物）及非药物镇痛方法（如放松