原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
眩晕相关检查
体检表格
患者姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
一、基本信息
1.是否有眩晕症状？
-是
-否
2.眩晕发作的频率：
-每天
-每周
-不定期
3.眩晕症状持续时间：
-几秒钟
-几分钟
-几小时
-几天以上
4.是否出现其他症状（如头痛、恶心、呕吐等）？
-是
-否
5.眩晕的诱发因素（如头部运动、压力变化等）：
-无明显诱因
-头部运动
-压力变化
-其他（请具体描述）：
6.是否曾经发生过昏厥？
-是
-否
7.是否有家族中有眩晕症状或其他相关疾病的人？
-是
-否
二、病史
1.是否在过去一年内进行过头部CT或MRI检查？
-是
-否
2.是否有其他相关疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
-是
-否
三、身体检查
1.患者视力检查结果（可描述具体情况）：
2.听力检查结果（可描述具体情况）：
3.眼部检查结果（包括瞳孔、眼底等）：
4.颈部检查结果（包括颈动脉听诊等）：
5.心血管系统检查结果（可描述心率、血压等）：
6.平衡和协调功能检查结果（可描述矫正眼震试验、站立/行走平衡能力等）：
四、实验室检查
1.血常规检查结果（包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等）：
2.生化全项检查结果（包括血糖、肝功能、肾功能等）：
3.血脂检查结果（包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等）：
4.内分泌系统检查结果（包括甲状腺功能、肾上腺素等）：
五、影像学检查
1.头部CT/MRI检查结果（可描述有无异常发现）：
2.颈动脉超声检查结果（可描述有无异常发现）：
六、其他检查
1.脑电图（EEG）检查结果（可描述有无异常发现）：
2.听觉诱发电位（ABR）检查结果（可描述有无异常发现）：
3.前庭功能检查结果（如冷水试验、眼震试验等）：
七、其他要求/备注：（如需其他特殊检查，请注明）
请回复本邮件并将填写好的体检表格返回给我们，我们将根据您的症状和检查结果制定相应的诊断和治疗方案。如有任何疑问，请随时与我们联系。
祝您身体健康！
文档评论（0）