ESC指南-抗凝部分.pptVIP

NSTE-ACS的处理策略和抗凝治疗

-ESC指南解读EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedJune14,2007

建议分类I类建议证据和/或普遍认识一致表明，治疗手段或程序是有益和有效的II类建议对于治疗手段或程序的有效性有不一致的证据和/或分歧的观点IIa证据/观点更倾向于支持有效性IIb证据/观点不能很好的支持有效性III类建议证据或普遍认识表明，治疗手段或程序是无益/无效的，甚至在某些病例中可能是有害的。证据级别A级证据数据来自于多个随机临床试验或者荟萃分析.B级证据数据来自于单个随机临床试验或者大型的非随即试验.C级证据专家的共识，和/或小型试验、回顾性研究等

处理策略

疑为ACS风险高风险低肌钙蛋白阳性胸痛肌钙蛋白2次阴性诊断流程ECG生化检查风险分层就诊诊断治疗侵入性治疗 非侵入性治疗再灌注STEMINSTEMI 不稳定性心绞痛(UA)持续ST段抬高ST/T异常ECG正常或不能确定

ACS初步判定方法ECGSTSTT波倒置就诊时，以及就诊后6-12小时低危高危STEMI肌钙蛋白正常+

肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或不升高AdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies持续ST段抬高ACS非持续ST段抬高ACS

胸痛的性质评估CAD的可能性ECG(ST段抬高或其他ECG异常)诊断和危险分层生化检查抗心绞痛治疗的效果ECG(重复,连续监控)超声心动图,MRI,CT风险评分治疗紧急早期择期/非侵入1ststep:初步评价2ndstep:确诊和危险评估4thstep:血运重建3rdstep:侵入性治疗5thstep:长期处理STRATEGY

初步评价定向胸痛的性质和根据症状进行的体格检查评估CAD的可能性(如：根据年龄、危险因素、以前有无心肌梗死、CABG,PCI)ECG(ST段偏移或其他ECG异常)无CAD有NSTE-ACS可能STEMI立即再灌注确诊

确诊危险评估确诊常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白(就诊时和6-12小时后)和根据诊断流程的其他标志物重复、或最好连续监测ST段变化（若条件允许）根据不同诊断进行超声心动图、MRI、CT或核医学检测（如：主动脉壁夹层、肺栓塞）抗心绞痛治疗的效果危险评分评估出血风险评估紧急120min早期72hours择期/保守治疗

危险分层-紧急需行紧急(120分钟)血管造影/血运重建的高危特点难治性心绞痛(如:无ST段异常的进展型心肌梗死)强化抗心绞痛药物治疗仍反复发生心绞痛，伴有ST段压低(2mm)或T波倒置较深心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状(“休克”)致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）

危险分层-早期2–需行早期（72小时）血管造影/血运重建的高危特点肌钙蛋白水平升高ST段或T波动态改变(0.5mm)(有或无症状)糖尿病肾功能减低(GFR60ml/min/1.73m2)LVEF40%心肌梗死后的早期心绞痛PCI后6个月内曾行CABG风险评分提示中度至高度风险

危险分层-择期/非侵入3–不存在高危风险无反复发作胸痛无心力衰竭体征初次或第二次ECG未见异常肌钙蛋白未见升高(就诊时，就诊后6-12小时)

紧急早期(72小时)非侵入/择期1.初步接触2.诊断/危险评估3.侵入性策略QualityofchestpainSymptom-orientedphysicalexaminationLikelihoodofCADElectrocardiogram(ST-elevationorotherabnormalities)初步评价ResponsetoantianginaltreatmentRoutinebiochemistry,includingtroponins(onpresentationandafter6to12hours),poss.specialmarkers(e.g.D-dimers,BNP/NT-proBNP)RepeatorcontinuousSTsegmentmonitoringRiskscoreassessmentBleedingriskassessmentDifferentialdiagnosisexclusion:echocardiog