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脑梗死教学病例讨论记录范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例简介

2.体格检查

3.影像学检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗与预后

6.病例分析

7.讨论与提问

01病例简介

患者基本信息患者年龄患者男性，现年58岁，患有高血压病史10年，糖尿病史5年。职业背景患者为某企业中层管理人员，长期处于高压工作状态，有吸烟史20年，每日吸烟量约10支。居住环境患者居住在市区，生活环境较为拥挤，空气质量一般，无特殊饮食习惯。

主诉及现病史发病经过患者于凌晨2点突发意识模糊，伴左侧肢体无力，持续约1小时，未进行任何治疗，就诊于急诊科。症状表现患者主诉左侧肢体无力，左侧面部麻木，言语不清，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。既往症状患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，偶有头晕、头痛，无癫痫史，无心脏疾病史。

既往史及家族史基础疾病患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用降压药。糖尿病病史5年，血糖控制不理想，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L之间。心脑血管病患者无心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病史，但母亲有高血压病史，父亲有糖尿病史，家族中无其他心脑血管疾病患者。过敏史患者无药物、食物过敏史，无手术史，无输血史，无传染病史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

02体格检查

神经系统查体意识状态患者意识模糊，Glasgow昏迷评分(GCS)为13分，对呼唤有反应，但言语不清晰，无法进行有效沟通。肢体活动左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌张力正常。左侧巴宾斯基征阳性，右侧正常。感觉功能患者对疼痛刺激左侧面部及肢体有反应，右侧面部及肢体感觉正常。面部对称，无面瘫表现，角膜反射存在，咽反射减弱。

其他系统查体呼吸系统呼吸平稳，频率20次/分钟，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率稳定，每分钟80次。循环系统血压150/90mmHg，心音有力，节律规整，未闻及心包摩擦音，脉搏有力，每分钟80次。消化系统腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，无恶心、呕吐等消化不良症状。

辅助检查血液检查血常规显示白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平正常，血小板计数正常。血糖水平为9.5mmol/L，高于正常范围。生化检查肝功能、肾功能及电解质均在正常范围内，血脂检查显示总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，均处于正常上限。影像学检查头颅CT显示左侧大脑中动脉供血区域低密度影，提示脑梗死。MRI检查进一步确认了脑梗死的诊断，并显示梗死灶周围水肿明显。

03影像学检查

头颅CT表现梗死灶位置头颅CT显示左侧大脑中动脉供血区域存在低密度灶，位于大脑中动脉供血区前部，提示脑梗死灶位于大脑半球前部。灶灶大小梗死灶直径约为2cm，形态不规则，边界不清，周围有水肿带，水肿范围约为3cm，符合急性脑梗死的典型影像学特征。密度改变梗死灶呈低密度影，CT值约为20HU，较正常脑组织密度降低，提示脑组织缺血坏死。

MRI表现T1加权像T1加权像上梗死灶表现为低信号，边界清晰，直径约2cm，周围可见水肿带，水肿范围约3cm，提示急性脑梗死。T2加权像T2加权像上梗死灶呈高信号，边界较T1加权像模糊，提示梗死灶内水分增加，细胞毒性水肿明显。DWI成像DWI成像显示梗死灶呈高信号，是诊断急性脑梗死最敏感的影像学方法之一，可早期发现缺血性病变。

血管成像CTA检查CT血管造影（CTA）显示左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄，血流信号减慢，提示可能存在动脉粥样硬化性狭窄。MRA检查磁共振血管造影（MRA）同样显示左侧大脑中动脉M1段狭窄，狭窄程度约为50%，血流信号不均匀，进一步支持动脉粥样硬化的诊断。DSA检查数字减影血管造影（DSA）是金标准，检查结果显示左侧大脑中动脉M1段狭窄约60%，狭窄远端可见血流信号中断，证实了脑梗死的血管基础病变。

04诊断与鉴别诊断

诊断依据临床症状患者突发左侧肢体无力，言语不清，伴恶心呕吐，符合脑梗死的典型症状，急性起病，病程进展迅速。影像学检查头颅CT和MRI显示左侧大脑中动脉供血区域存在低密度灶或高信号灶，符合急性脑梗死的影像学特征。血管成像血管成像（CTA、MRA或DSA）显示左侧大脑中动脉狭窄或闭塞，为脑梗死的直接病因。

鉴别诊断脑出血需与脑出血鉴别，CT检查脑出血表现为高密度灶，MRI显示出血区域呈高信号，且常有头痛、呕吐等颅内压增高症状。短暂性脑缺血发作(TIA)TIA症状短暂，通常持续数分钟至数小时，不留后遗症，影像学检查无异常，需与脑梗死进行鉴别。其他血管病变需排除其他血管病变引起的类似症状，如颈椎病、偏头痛等，通过详细的病史询问、神经系统检查和影像学检查进行鉴别。

诊断过程初步评估患者入院后迅速进行Glasgow昏迷评分，评