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民间调解协议书
第一部分
甲方：姓名XXX,年龄XX,住址XXXXXX,身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
乙方：姓名XXX,年龄XX,住址XXXXXX,身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
丙方：姓名XXX
T方：姓名XXX
甲、乙、丙、丁四方本着互相谅解、互相让步的则，综合考
虑各方实际情况，就XXXX年月日发生在工地的甲方人身损害赔
偿问题进行协商，现达成如下和解协议：
一、各方确认甲方于XXXX年月日在工作中受伤，后丙方垫
付甲方万元用于治疗康复，各方均予以确认;
二、甲方于XXXX年月日治疗结束并出院，继续康复，各方
均予以确认；
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按以下比例划分
责任：甲方责任为％,乙方责任为％,丙方责任为％;
四、各方一次性补偿甲方已发生和将来发生的与此事相关的医
药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾
赔偿金等所有费用，总计人民币元整（大写：万元）；丙方支付丙
方垫付的各种费用元（大写：万元），甲方及其亲属、朋友等不得
以任何方式向乙方、丙方提出任何请求；各方在履行本协议后相互
之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或盖章后生效。一式两份，甲、乙各执
一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复
印件为本协议书附件。
甲方签（字）XXX
乙方签（字）XXX
丙方：XXX
T方：XXX
见证人签（字）XXX
签约日期：XXXX年X月X日
签约地点：XXXXXXXXX
第二部分
甲方：XXX犯（罪嫌疑人XXX家属）
乙方：XXX被（害人本人或被害人XXX家属）
因XXX致伤XXX一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共
同遵守:
乙方:
甲、乙双方因履行200年月日签订的《合同》或（……协议书）
而发生争议。现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解
中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。
双方一致可（选择）：
1、选定先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同口寸确认如下事项可（选择）：
1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州仲
裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州仲
裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。
方（盖）:乙方盖章:
甲章（）
（签字：代签字
代表）表（）：
年月日
申请：姓名或用名称）别
人（人单位性
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名性别
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
事由）
上列双方因XXXX引起争议，申请人XX于X年X月X日向本调解委
员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
协议内容）
l.XXXXXXXXXo
2.xxxxxxxxx
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