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血肌酐清除率检查

血肌酐清除率检查体检表格

体检编号：

性别：

年龄：

体重：

身高：

病史：

用药史：

一、基本信息

1.姓名：

2.出生日期：

3.联系方式：

二、个人健康状况

1.有无长期体重波动：

2.是否感到疲倦、乏力：

3.是否有尿频、尿急、尿痛的症状：

4.是否存在腰痛、腹痛或其他不适：

5.是否曾被诊断为糖尿病、高血压、肾脏疾病等慢性疾病：

6.是否有过肾脏手术或肾脏移植等相关操作：

三、实验室检查

1.血常规检查：

-血红蛋白浓度：

-红细胞计数：

-白细胞计数：

-血小板计数：

2.尿常规检查：

-尿蛋白定性：

-尿蛋白量（如果定性结果为阳性）：

-尿红细胞计数：

-尿白细胞计数：

3.血肌酐浓度检查：

-血肌酐实测值：

-参考范围：

4.尿肌酐浓度检查：

-尿肌酐实测值：

-参考范围：

5.β2微球蛋白/肌酐检查（如需）：

-β2微球蛋白/肌酐值：

-参考范围：

6.尿量测定：

-某一时间段尿量（如需）：

-参考范围：

四、血肌酐清除率计算

1.采样时间：

2.首次尿液收集时间：

3.末次尿液收集时间：

4.某一时间段尿量：

5.动态尿肌酐浓度检查（如需）：

-动态尿肌酐浓度最低值：

-动态尿肌酐浓度最高值：

五、血肌酐清除率计算结果

清除率计算公式：(尿肌酐浓度×尿量)/(血肌酐浓度×时间)×100%

清除率计算结果：

六、医生建议

1.根据血肌酐清除率计算结果，医生对患者的肾脏功能进行评估和判断，给出适当的建议和治疗方案。

七、补充说明

1.如果还有其他相关检查项目或补充说明，请在此部分进行详细描述。

八、体检日期：

九、体检医生签名：

十、机构盖章：

备注：此表格为血肌酐清除率检查的基本体检表格，具体以实际需求为准。请注意，血肌酐清除率的计算需要医生根据实际检查数据进行计算，以获得准确的结果和医生建议。