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病案管理质量控制工作计划

一、指导思想

以国家相关法律法规及医疗质量管理要求为指引，紧密围绕医院发展战略和年度工作重点，以提升病案质量为核心，以保障医疗安全、提高医疗服务水平为目标，强化病案全过程质量管理，规范病案书写与编码行为，确保病案信息的真实性、准确性、完整性和及时性，为医院精细化管理、临床科研、医疗付费以及数据统计分析提供坚实可靠的病案数据支撑。

二、工作目标

1.病案首页数据质量显著提升：确保病案首页主要诊断、主要手术操作选择准确率达到较高水平，各项数据填写完整、规范，为DRG/DIP付费改革及医院评审提供高质量数据。

2.病案书写规范性持续改善：甲级病案率保持在较高水平，杜绝丙级病案，减少乙级病案数量，重点提升运行病历书写的及时性与规范性。

3.疾病分类与手术操作编码准确率稳步提高：ICD编码符合国家最新标准，编码准确率达到行业先进水平，减少编码错误导致的医疗付费与统计偏差。

4.病案管理制度与流程进一步优化：完善病案质量管理相关制度，优化质控流程，实现病案质量管理的常态化、标准化和精细化。

5.病案管理信息化水平有效提升：充分利用电子病历系统及病案管理信息系统功能，提升病案质控效率与智能化水平。

三、主要工作内容与具体措施

（一）完善病案质量管理体系与制度建设

1.健全质控组织架构：明确各级质控人员职责，形成科室主任负责、质控医师/护士具体落实、病案科专职质控人员终末把关的三级质控网络。定期召开病案质量管理委员会会议，分析质量问题，部署改进措施。

2.修订与完善规章制度：根据最新政策要求及医院实际情况，及时修订《病案管理制度》、《病历书写基本规范实施细则》、《病案首页填写规范》、《疾病分类与手术操作编码管理规定》等相关制度，并组织学习与培训，确保人人知晓、严格执行。

3.制定年度质控重点与标准：结合上一年度病案质量存在的薄弱环节，明确本年度质控重点，如主要诊断选择、手术操作填写、并发症与合并症的捕捉、病程记录的逻辑性与完整性等。细化质控标准，使质控工作有章可循。

（二）强化病案首页数据质量控制

1.加强首页填写培训与指导：针对临床医师开展病案首页填写规范专项培训，结合典型案例进行剖析，重点讲解主要诊断、主要手术操作的选择原则，以及其他必填项的规范填写要求。病案科定期深入临床科室进行现场指导。

2.实施首页数据“三级质控”：

*科室自查：临床医师在病历提交前进行自查，科室质控员对本科室出院病案首页进行抽查。

*环节质控：病案编码员在编码过程中，对首页填写的完整性、逻辑性进行初步审核，发现问题及时与临床医师沟通修正。

*终末质控：病案科专职质控人员对出院病案首页进行全面终末审核，对发现的问题进行记录、反馈与跟踪整改。

3.建立首页数据质量反馈与改进机制：定期对病案首页数据质量进行统计分析，将常见错误类型、高发科室及个人进行通报，督促整改。对持续改进效果不明显的科室进行重点帮扶。

（三）提升疾病分类与手术操作编码质量

1.加强编码员专业培训与考核：组织编码员参加国家及省级编码培训，定期开展科内业务学习与疑难病例编码讨论，及时掌握最新的ICD编码规则与临床知识。建立编码员考核机制，激励编码员提升专业能力。

2.规范编码操作流程：严格按照《疾病分类与手术操作分类规则》进行编码，编码员应仔细阅读病历，特别是手术记录、病理报告、出院小结等关键内容，确保编码的准确性。对疑难、复杂病例编码，实行编码员之间的交叉核对或上报科主任审核。

3.推广应用编码辅助工具：充分利用电子病历系统中的编码提示功能及专业编码软件，辅助编码工作，提高编码效率与准确性，但不可完全依赖工具，需人工复核把关。

4.开展编码质量抽查与点评：定期抽取已编码病案进行质量检查，邀请编码专家或经验丰富的编码员进行点评，对发现的编码错误进行分析，提出改进措施。

（四）加强病历书写质量过程监控与终末考评

1.强化运行病历实时监控：利用电子病历系统，对运行病历的书写及时性、完整性进行在线监控，对未按时完成的病历进行提醒与督促。质控人员定期深入临床科室抽查运行病历，对发现的问题现场反馈，指导医师及时整改。

2.严格终末病历质量考评：按照《病历书写基本规范》及医院制定的评分标准，对出院终末病历进行逐份或抽样考评，评定病案等级（甲、乙、丙级）。对丙级病历及严重缺陷病历进行全院通报，并与科室及个人绩效考核挂钩。

3.重点环节专项整治：针对病程记录的规范性、上级医师查房记录的内涵质量、知情同意书的签署规范、辅助检查结果的记录与分析等重点环节，开展专项质量检查与改进活动。

（五）规范病案归档与保管工作

1.确保病案及时归档：严格执行病案归档时限规定，加强对出院病案归档情况的跟踪与催缴，提高病案