学习情境5:诊断方法与病历书写.pptVIP

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学习情境五

诊断方法与病历书写;知识要求

诊断方法

掌握临床诊断步骤与思维方式

熟悉诊断内容、书写格式与要求

了解诊断思维中应注意的问题

病历书写

掌握病历书写的内容与格式

熟悉病历书写的基本要求

了解病历的重要意义

技能要求:

具有综合分析病史资料,得出初步诊断的能力

具有书写正确诊断内容和格式的能力

具有进行规范的病历书写的能力;素质要求

具有临床逻辑思维能力

具有认真严谨的工作态度

具有沟通能力

具有团结协作的意识

具有整体观念;项目导入;第一章病历书写;二、病案书写的要求和注意事项;三、病案书写的内容及格式;2.住院病历;手术记录

出院记录

同意书

病情告知书

手术同意书

特殊诊疗同意书;入院病历;主诉:----------------------------------

现病史:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。

过去史:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。

个人史:--------------------------------------------------

家族史:----------------------------------------------。;体格检查;鼻

颈部

胸部

肺脏

视诊

触诊

叩诊

听诊

;心脏

视诊心前区隆起,心尖搏动(位置、范围、强度),异常的搏动。

触诊心尖搏动,心前区搏动,细震颤及心包磨擦感。

叩诊浊音界

听诊

;

右侧(cm)肋间左侧(cm)

左锁骨中线距前正中线厘米 ;腹部;实验室检查;初步诊断:

1.主要疾病

2.次要疾病

3.他科疾病

诊疗计划

1.××××

2.××××

3.××××

住院医师/实习医师签名

;第二章临床诊断思维方法;二、临床思维方法;;三、诊断思维中应注意的问题;;四、完整诊断的内容包括:;例一:

1.风湿性心脏病

二尖瓣狭窄及关闭不全

心房纤颤

心力衰竭Ⅲ度

2.慢性扁桃体炎(双侧)

;例二:

1.慢性支气管炎

阻塞性肺气肿

慢性肺原性心脏病

肺性脑病

2.龋齿

;谢谢大家!

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