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学习情境五
诊断方法与病历书写;知识要求
诊断方法
掌握临床诊断步骤与思维方式
熟悉诊断内容、书写格式与要求
了解诊断思维中应注意的问题
病历书写
掌握病历书写的内容与格式
熟悉病历书写的基本要求
了解病历的重要意义
技能要求:
具有综合分析病史资料,得出初步诊断的能力
具有书写正确诊断内容和格式的能力
具有进行规范的病历书写的能力;素质要求
具有临床逻辑思维能力
具有认真严谨的工作态度
具有沟通能力
具有团结协作的意识
具有整体观念;项目导入;第一章病历书写;二、病案书写的要求和注意事项;三、病案书写的内容及格式;2.住院病历;手术记录
出院记录
同意书
病情告知书
手术同意书
特殊诊疗同意书;入院病历;主诉:----------------------------------
现病史:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。
过去史:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。
个人史:--------------------------------------------------
家族史:----------------------------------------------。;体格检查;鼻
口
颈部
胸部
肺脏
视诊
触诊
叩诊
听诊
;心脏
视诊心前区隆起,心尖搏动(位置、范围、强度),异常的搏动。
触诊心尖搏动,心前区搏动,细震颤及心包磨擦感。
叩诊浊音界
听诊
;
右侧(cm)肋间左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线厘米 ;腹部;实验室检查;初步诊断:
1.主要疾病
2.次要疾病
3.他科疾病
诊疗计划
1.××××
2.××××
3.××××
住院医师/实习医师签名
;第二章临床诊断思维方法;二、临床思维方法;;三、诊断思维中应注意的问题;;四、完整诊断的内容包括:;例一:
1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
心力衰竭Ⅲ度
2.慢性扁桃体炎(双侧)
;例二:
1.慢性支气管炎
阻塞性肺气肿
慢性肺原性心脏病
肺性脑病
2.龋齿
;谢谢大家!
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